martes, 16 de agosto de 2011

Linfoma en Perros

Generalidades

El linfoma o linfosarcoma es una neoplasia de linfocitos malignos que se origina en órganos sólidos como nódulos linfáticos, hígado, bazo u otro órgano con tejido linfoide, distinguiéndose de leucemias linfoides ya que estas se originan en la médula ósea. El linfoma es una de las neoplasias malignas más comunes en el perro, siendo la neoplasia hematopoyética que se presenta con mayor frecuencia en esta especie. Generalmente se presenta en  perros de edad media a avanzada (6 a 12 años de edad). Se puede presentar en peros de cualquier raza, siendo frecuente en razas como Boxer, Cobrador Dorado y Rottweiler. La causa del linfoma se desconoce, es probable que factores genéticos compongan gran parte de su etiología, sin embargo, aunque no ha sido comprobado, es posible que otros factores ambientales o infecciosos, pudieran llegar a estar relacionados.


Signos clínicos

El linfoma es una proliferación maligna de linfocitos pudiendo presentarse en cualquier órgano que contenga tejido linfoide. Se reconocen distintas formas de presentación anatómica del linfoma en el perro, incluyendo a la presentación multicéntrica (generalizada), alimentaria (gastrointestinal), mediastínica y extranodal (cutánea, renal, del sistema nervioso y ocular). Independientemente del sitio anatómico de origen, la enfermedad puede diseminarse e involucrar otros tejidos linfoides y no linfoides, como nódulos linfáticos, bazo, hígado y médula ósea. La presentación anatómica difiere entre el perro y el gato, siendo la presentación multicéntrica la más común en el perro (80%), mientras que la presentación alimentaria y mediastínica son las más comunes en el gato.

Linfoma multicéntrico
La presentación multicéntrica se caracteriza por una linfadenopatía generalizada (linfadenomegalia sin presencia de dolor) con o sin hepatomegalia, esplenomegalia o lesiones extranodales. En ciertos casos (estado clínico bajo) sólo se pueden encontrar uno o más nódulos linfáticos afectados. También es común encontrar signos clínicos no específicos como fiebre, letargia, pérdida de peso y anorexia. Si la linfadenomegalia es muy marcada, pueden causar obstrucción mecánica de los vasos linfáticos y sanguíneos, lo que llega a causar edema en extremidades y cara, efusión pleural o peritoneal, e incluso se llega a presentar obstrucción parcial de las vías respiratorias. Aproximadamente 10 a 20% de los pacientes con linfoma multicéntrico presentan hipercalcemia. Los pacientes con hipercalcemia generalmente presentan signos secundarios como poliuria, polidipsia, anorexia, vómito, diarrea, debilidad, depresión, azotemia y arritmias cardiacas. La hipercalcemia es mas frecuente en linfomas de origen celular T, presentándose hasta en un 40% de los casos.

Linfoma mediastínico
La presentación mediastínica se caracteriza por la presencia de signos respiratorios como disnea, intolerancia al ejercicio y tos. Algunos pacientes llegan a presentar efusión pleural, disfagia y/o regurgitación. Estos signos se deben a la compresión causada por la linfadenomegalia del(los) nódulo(s) linfático(s) mediastínico(s) y/o por una efusión pleural maligna. La hipercalcemia se presenta hasta en un 40 % de los casos de linfoma mediastínico en el perro. La hipercalcemia es un signo paraneoplásico raro en gatos con linfoma.

Linfoma alimentario o gastrointestinal
En el linfoma gastrointestinal, se presentan signos gastrointestinales como vómito, anorexia, diarrea, mala absorción y pérdida de peso. Algunos casos pueden presentar presencia de efusión peritoneal, obstrucción intestinal o peritonitis. Puede presentarse como una masa solitaria o de manera difusa en el tracto gastrointestinal. Los nódulos linfáticos mesentéricos generalmente se encuentran involucrados con o sin involucramiento de hígado y bazo.

Linfoma extranodal
El linfoma extranodal presenta signos clínicos relacionados al órgano o sistema involucrado. Los nódulos linfáticos pueden o no estar afectados.

Linfoma cutáneo
El linfoma cutáneo es la forma extranodal más común en el perro, abarcando aproximadamente un 5% de los linfomas en el perro. El linfoma cutáneo se clasifica en epiteliotrópico y no- epiteliotrópico. El linfoma epiteliotrópico, también llamado mucosis fungoides se caracteriza por la presencia de linfocitos neoplásicos de origen celular T afectando a la epidermis y epitelio anexo, y es común encontrar lesiones en bordes mucocutáneos y mucosas. Los linfocitos malignos pueden afectar la epidermis de manera difusa o en pequeños agregados (llamados microabscesos de Pautrier). En casos avanzados, la infiltración puede afectar la dermis. El linfoma no-epiteliotrópico puede ser de origen celular T, B o no-T/no-B y se caracteriza por la presencia de linfocitos neoplásicos en la dermis y tejido subcutáneo. La infiltración de linfocitos neoplásicos puede afectar cualquier área de la piel de manera focal o diseminada y puede ocurrir como una forma primaria o bien como resultado de la diseminación del tumor a partir de otras áreas anatómicas. En base a los signos clínicos, el diagnóstico del linfoma cutáneo, es fácil de confundir con otras patologías debido a su presentación clínica tan variable y por su similitud con otras enfermedades cutáneas. En ocasiones los pacientes son presentados para una segunda opinión después de haber cursado por fallidas y prolongadas terapias tópicas y sistémicas con antibióticos, antimicóticos o corticosteroides. Las lesiones pueden ser aisladas o generalizadas, incluyendo la presencia de nódulos, placas, pústulas, úlceras, eritroderma, despigmentación o dermatitis exfoliativa. El tamaño de las áreas afectadas va desde pequeñas (milímetros) hasta grandes placas o nódulos (varios centímetros). Inicialmente aparecen lesiones coalescentes de parches eritematosos con alopecia y escaras focales, que progresan a otros sitios de la piel. Esta forma evoluciona a placas eritematosas circulares a irregulares, algunas con ulceración central y formación de costras en bordes mucocutáneos. La presencia de prurito es variable. Tanto los parches como las placas pueden sufrir regresión y reaparecer tiempo después, o progresar en una forma más agresiva, apareciendo nódulos de tamaño variable, solitarios o múltiples, firmes, elevados, rojizos, con escalas o ulcerados, y con exudado seroso que tiende a formar costras. Si las costras son removidas, la piel se observa hemorrágica e hiperémica. Es común encontrar infecciones bacterianas secundarias, que ocasionan una mayor inflamación, prurito y mal olor. En este estado el progreso hacia los nódulos linfáticos y otros órganos puede ocurrir. En más de un tercio de los casos la cavidad oral está involucrada y presenta lesiones en forma de nódulos o placas eritematosas en mucosa, encías y labios. En general, los perros con presentación epiteliotrópica tienden a tener un mayor tiempo de supervivencia que los de presentación no-epiteliotrópico. Para mas información sobre linfoma cutáneo: http://oncologiavet.blogspot.com/2013/03/linfoma-cutaneo.html   

Linfoma renal
El linfoma renal de presentación primaria es relativamente común en gatos, pero es raro en perros. Los signos clínicos incluyen signos de insuficiencia renal. Se puede encontrar renomegalia unilateral o bilateral, de consistencia firme  y forma irregular.

Linfoma ocular
El linfoma ocular se presenta en el perro con mayor frecuencia de manera secundaria a la presentación multicéntrica, mientras que en el gato es más común encontrarlo de presentación primaria. Los signos clínicos y lesiones incluyen uveítis, iritis, hemorragia retinal, infiltrado conjuntival, queratitis intersticial, hipema, hipopión, glaucoma, masas oculares e infiltración retinal o al nervio óptico.

Linfoma del sistema nervioso central
El linfoma del sistema nervioso central puede afectar tanto al sistema nervioso central como al periférico. Los signos clínicos asociados con esta presentación incluyen anormalidades neurológicas asociadas al sitio afectado, pudiendo ser focales o multifocales y/o presencia de convulsiones. 


Diagnóstico

Aunque el linfoma es una enfermedad sistémica, es importante determinar la extensión de la enfermedad en los distintos órganos e identificar condiciones secundarias o no relacionadas que necesiten ser tratadas o controladas antes de instituir un tratamiento o durante este. En todos los casos debe ser realizado como mínimo un hemograma, química sanguínea y examen general de orina. El diagnóstico se basa normalmente en los resultados de citopatología y/o histopatología.

            Existen distintos estados en la presentación clínica. Idealmente el estado clínico debe de ser determinado, ya que este puede ser importante en determinar el pronóstico. Para determinar el estado clínico, se utiliza el esquema de la Organización Mundial de la Salud (OMS; cuadro 1). Este se basa en los resultados del examen físico, resultados de pruebas de laboratorio, estudios imagenológicos, evaluación citológica y/o histológica de órganos afectados y médula ósea, y evaluación oftalmológica. Las técnicas de citometría de flujo y PARR (PCR del reacomodamiento del receptor de antígeno) también pueden ser implementadas de ser necesario.

Citometría de flujo

La citometría de flujo es un procedimiento analítico que puede ser utilizado para la evaluación de suspensiones celulares obtenidas a partir de tejido neoplásico (como el aspirado de un nódulo linfático u otro órgano) o sangre (en el caso de pacientes con leucemias). Las suspensiones celulares son teñidas con fluorocromos específicos y son pasadas por una cámara de citometría de flujo donde son analizadas utilizando un láser. La citometría de flujo es de gran utilidad para la inmunofenotipificación de linfomas y leucemias; así como determinar la diferencia entre linfoma y leucemia linfoblástica aguda y linfocitosis reactiva.


La citometría de flujo es de gran utilidad para identificar y clasificar subtipos de linfoma. Recientemente se ha identificado a un subgrupo de linfoma de células B que presentan una expresión  baja del complejo mayor de histocompatibilidad clase II (MHC clase II). Este subgrupo de linfoma presenta un pronóstico menos favorable con una  media del tiempo de supervivencia, en perros tratados con protocolos con múltiples fármacos, de aproximadamente 200 días. También con la citometría de flujo es posible subclasificar a los linfomas de células T (CD4+). Al utilizar el marcador CD45, los perros con linfoma CD4+/CD45+ presentan una expresión baja de MHC clase II y exhiben un comportamiento agresivo, mientras los linfomas de células T CD4+/CD45-, presentan una expresión alta de MHC clase II así como un comportamiento indolente del curso de la enfermedad consistente con un linfoma de células T de grado bajo.


PCR del reacomodamiento del receptor de ant
ígeno (PARR)

La técnica de reacción de polimerasa (PCR) en cadena puede ser utilizada para distinguir linfoma o leucemias de procesos reactivos, utilizando muestras de aspirados, sangre (en el caso de leucemias) o tejido apropiadamente fijado en formalina o sangre. El PCR amplifica el gen del DNA que codifica al receptor de antígeno clonalmente reacomodado (en la región variable del receptor de membrana de los linfocitos; TCR o BCR); si el resultado indica un antígeno monoclonal, es consistente con la presencia de malignidad como linfoma o leucemia, mientras si el producto es policlonal indica un proceso reactivo. Aproximadamente el 91% de los linfomas en el perro pueden ser identificados por esta prueba; además por medio de este método también es posible obtener la inmunofenotipificación de neoplasias linfoides. Se debe recordar que algunos casos de enfermedades infecciosas, como en el caso de ehrlichiosis, pueden causar una expansión monoclonal de linfocitos, dando resultados falsos positivos de una enfermedad linfoproliferativa maligna. El término de PARR es utilizado para distinguirlo de otros tipos de análisis de PCR y de otros métodos para determinar clonalidad.

Cuadro 1
Clasificación del la de Organización Mundial de la Salud (OMS) de los estados clínicos de linfoma multicéntrico en perros

Estado clínico I
Cuando un solo nódulo linfático o tejido linfoide de un solo órgano se encuentra involucrado
Estado clínico II
Cuando una cadena nodular linfática se encuentra involucrada, afectando a un solo lado del diafragma
Estado clínico III
Involucración generalizada de todos los nódulos linfáticos.
Estado clínico IV
Involucración del hígado y/o bazo
Estado clínico V
Involucración de la médula ósea
Subestado clínico a
Sin signos sistémicos.
Subestado clínico b
Con signos sistémicos.


La mayoría de los casos de linfoma en perros pueden ser diagnosticados citológicamente, sin embargo idealmente se recomienda realizar una biopsia con el fin de confirmar el diagnóstico y clasificar histológica- e inmunofenotípicamente al linfoma. Una alternativa a la biopsia apara confirmar el diagnóstico y determinar el inmunofenotipo (aunque no se obtiene la clasificación histológica) es la citometría de flujo, que puede ser realizada a partir de un aspirado con aguja para la obtención de la muestra. Con esta, se puede determinar el tamaño celular e inmunofenotipo, así como otras características que potencialmente pueden ser relevantes en la determinación del pronóstico.  Cuando la histopatología o citometría de flujo no son concluyentes, o por alguna causa no pueden ser realizados, el diagnostico puede ser confirmado con el uso de la técnica de PCR (PARR).

En el hemograma es frecuente encontrar evidencia de anemia normocítica, normocrómica, no regenerativa (anemia de enfermedad crónica), que puede ser secundaria a la presencia de inflamación crónica asociada a la enfermedad, a un tiempo de vida disminuido de los eritrocitos, metabolismo anormal de hierro o bien a una respuesta disminuida de la médula ósea a la eritropoyetina. Si otras citopenias están presentes o la anemia es severa, pudiera estar causada por involucramiento de la médula ósea (mieloptisis). Las variaciones en el conteo plaquetario y leucocitos es variable; una disminución de estos puede estar dada por mieloptisis y una capacidad hematopoyética disminuida de la médula ósea.

La hipercalcemia es un signo paraneoplásico relativamente común asociado al linfoma canino, siendo poco común en los gatos. Se presenta aproximadamente en un 10% a 20% de los perros con esta neoplasia (dependiendo del sitio anatómico hasta un 40% como antes mencionado, en el caso de linfoma mediastínico). El mecanismo propuesto para la hipercalcemia en perros con linfoma es una hipercalcemia humoral de malignidad que ocurre secundario a  la producción inducida por el tumor de un péptido relacionado a la hormona paratiroidea (PTHrP) que estimula una resorción ósea por parte de los osteoclastos.

            La radiología es una herramienta diagnóstica de gran utilidad para determinar la extensión de la enfermedad. Las radiografías torácicas pueden revelar un aumento de tamaño de los nódulos linfáticos esternales o taqueobronquiales, infiltrados pulmonares, nódulos mediastínicos y/o efusión pleural. Las anormalidades comúnmente encontradas en radiografías abdominales incluyen hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenomegalia y/o efusión abdominal. La ultrasonografía abdominal también es de gran ayuda para confirmar anomalías en el tamaño, textura y estructura de los órganos, y para confirmar el aumento de tamaño de los nódulos linfáticos mesentéricos y sublumbares; así como para realizar aspiraciones guiadas de órganos afectados para el diagnóstico citológico, citometría de flujo  PCR, y en su caso en la realización de biopsias por aguja (Trucut) para histopatología. En el caso de linfoma gastrointestinal, el ultrasonido abdominal es de gran utilidad para determinar la presencia de masas intestinales, engrosamianto y pérdida de arquitectura de las paredes gastrointestinales, linfadenopatía mesentérica y cambios en la arquitectura y textura de bazo e hígado.

            La evaluación citológica de la aspiración con aguja de un nódulo linfático o de un órgano afectado revela en la mayoría de los casos de perros (aproximadamente 90% de los casos) un diagnóstico concluyente de linfoma. Una biopsia o la remoción total de un nódulo linfático para su estudio histopatológico tienen un mayor valor diagnóstico y pronóstico que la citología, debido a que en la histopatología se conserva la arquitectura del nódulo linfático para ser evaluada proveyendo una mayor cantidad de tejido para su análisis. También pueden ser realizadas tinciones para inmunohistoquímica que en algunos casos son necesarias para confirmar el diagnóstico además de proveer el inmunofenotipo (linfoma de células T o B), factor importante para el pronóstico. Otros métodos diagnósticos y de inmunofenotipificación incluyen la citometría de flujo y pruebas de PCR (PARR), estas pueden ser realizadas a partir de muestras obtenidas por medio de aspirados.

            En caso de sospecha de involucración de la médula ósea, la realización de aspirados o biopsias de médula ósea son necesarias para confirmar la afección de esta, así mismo un aspirado para citología del líquido cefalorraquídeo en casos de linfoma del sistema nervioso central puede ser elaborado para intentar confirmar el diagnóstico, además de realizar estudios imagenológicos como una resonancia magnética o tomografía computarizada.


Tratemiento

Una vez que se ha llegado a un diagnóstico definitivo y se ha establecido el estado clínico correcto es importante llevar a cabo una discusión con el propietario en cuanto al pronóstico y tratamiento. El propietario debe ser informado sobre las probabilidades de remisión y supervivencia, duración de estas, costos del tratamiento y posibles efectos secundarios.

La quimioterapia es el tratamiento de elección del linfoma multicéntrico en perros, aproximadamente mas de un 90% de los casos alcanzan una remisión de la enfermedad, periodo por el que los pacientes no presentan signos relacionados a esta; y además, debido a que la quimioterapia, en general, es bien tolerada por los pacientes, una buena calidad de vida es mantenida por el tiempo de remisión. Con quimioterapia, aproximadamente 50% de los perros viven más de 1 a 1 ½ años y alrededor del 20% viven más de 2 años de haber sido diagnosticados. Sin tratamiento, la expectativa de sobrevivencia es de 4 a 8 semanas (en el caso de linfomas de grado histopatológico intermedio y alto).

Protocolos de inducción  
Una gran variedad de protocolos quimioterapéuticos de inducción han sido descritos para el tratamiento del linfoma en perros y la mayoría de estos protocolos son bien tolerados por los pacientes. Generalmente los protocolos que contienen múltiples fármacos son más efectivos en controlar la enfermedad por un tiempo de remisión más duradero, ya que utilizar incluir fármacos con diferentes mecanismos de acción, suele ser más efectivo contra las células neoplásicas y se evita de mejor manera la resistencia a fármacos; en general, los protocolos que contienen doxorrubicina presentan una mayor duración de remisión (protocolos tipo CHOP; vincristina, cilofosfamida, doxorrubicina y prednisona). Dentro de los protocolos tipo CHOP, uno de los protocolos mas utilizados es el protocolo de la Universidad de Wisconsin (UW-25 o UW-19). Sin embargo, a pesar de que en general el periodo de remisión es mas largo en protocolos tipo CHOP en comparación con protocolos tipo COP (vincristina, ciclofosfamida y prednisona), al utilizar protocolos de reinducción, el tiempo de sobrevivencia total es similar en ambos protocolos. Aunque el uso de protocolos con un solo fármaco puede ser efectivo, el tiempo de remisión suele ser menos duradero. El protocolo mas efectivo que contiene un solo fármaco es el de doxorrubicina, que llega a presentar un tiempo de remisión aceptable, aunque generalmente mas corto que con protocolos combinados.

Independientemente del protocolo utilizado, eventualmente la mayoría de los pacientes presentan pérdida de la remisión en un periodo aproximado de 6 a 9 meses después de iniciado el tratamiento; periodo que llega a variar desde pocas semanas hasta años después de finalizado el tratamiento. En la mayoría de los casos, una remisión puede ser alcanzada nuevamente en una o más ocasiones cuando protocolos de rescate son utilizados. Después de una consecuente pérdida de remisión, el porcentaje de perros que alcanzan una nueva remisión disminuye en cada ciclo de reinducción. Esta resistencia, se piensa, esta dada por la permanencia y desarrollo de células neoplásicas que presentan resistencia natural a la quimioterapia. Existen varios protocolos de rescate descritos en la literatura y la elección del protocolo va a depender de manera individual en cada caso, tomando en consideración las condiciones clínicas del paciente, inmunofenotipo, presentación clínica de la enfermedad, protocolo previamente utilizado, respuesta previa al tratamiento, presencia de efectos secundarios a un fármaco previamente utilizado, expectativas del propietario en cuanto costo e intervalo de tiempo entre tratamientos, disponibilidad en el área geográfica del(los) fármaco(s), experiencia clínica con el protocolo a utilizarse y conocimiento en cuanto a la realización de modificaciones en el orden, incremento de dosis y adición, extracción o sustitución de fármacos en el protocolo. Por lo tanto, la elección de un protocolo o un fármaco dado puede ser variable y no siempre se seguirá un orden dado, pero por lo general en mi experiencia, las recomendaciones en cuanto a la selección de un tratamiento de rescate o reinducción son las siguientes:

         Los perros inicialmente tratados con un protocolo de inducción COP (ciclofosfamida, vincristina y prednisona) o COAP (COP con la adición de citarabina) por un periodo de inducción de ocho semanas y posteriormente son tratados con un protocolo de mantenimiento oral LMP (metotrexato, clorambucilo y prednisona) por el tiempo en donde una remisión completa sea sostenida. Cuando los pacientes no han alcanzado una remisión completa al finalizar el protocolo de inducción COAP o al perder la remisión durante el protocolo LMP, generalmente la adición de vincristina (0.6 a 0.7 mg/m2) cada dos semanas al protocolo LMP alternada con el clorambucilo, es en muchos casos suficiente para mantener o alcanzar una remisión. Con la adición de vincristina al protocolo LMP, muchos de los casos obtienen un siguiente periodo de remisión. En cuanto se presenta una segunda pérdida de remisión o si el aumento de la dosis de vincristina no fue suficiente para mantener la remisión, un nuevo protocolo de reinducción debe de ser iniciado. 

Los perros tratados inicialmente con un protocolo de inducción tipo CHOP (que contiene doxorrubicina como ejemplo UW-25 o -19) que es administrado por 25 o 19 semanas y si los pacientes se encuentran en remisión completa al final del tratamiento, generalmente no se utiliza un protocolo de mantenimiento. Una vez que la pérdida de remisión se presenta, el protocolo es reiniciado nuevamente por 19 o 25 semanas. Se debe tener precaución con la doxorrubicina, ya que durante el segundo ciclo, la dosis máxima acumulativa de doxorrubicina es alcanzada, por lo que en este caso la sustitución de esta por mitoxantrona o considerar utilizar dexrazoxano con la doxorubicina, es recomendado. Idealmente se debe monitorear con ecocardiografías. Cuando un segundo periodo de remisión completa es alcanzado después de finalizar el segundo ciclo de 25 o 19 semanas, generalmente el protocolo de mantenimiento LMP con o sin vincristina, es administrado. En los casos en que una segunda remisión no fuera alcanzada, se presentara una segunda pérdida de remisión o los pacientes no respondieran a la primera inducción, otro protocolo de rescate (que no tenga como base a la doxorrubicina) debe de ser instituido.

        La asparaginasa como único agente induce en la mayoría de los casos a una remisión completa pero debido a que el tiempo de su efecto es corto, siempre debe ser continuada por la administración de otros fármacos. Antes de iniciar un protocolo de rescate, la administración de asparaginasa puede ser indicada, con el fin de obtener una mejor respuesta, sin embargo debido a que el efecto de la asparaginasa esta limitado en la mayoría de los casos, siendo efectivo generalmente en las primeras dos a tres administraciones, se recomienda su utilización cuando sea o se crea realmente necesario (ejemplo. Si una remisión completa es alcanzada al iniciar un protocolo de rescate, la dosis de asparaginasa puede ser “salvada” para un futuro, pero si solamente una remisión parcial es obtenida se puede intensificar con la asparaginasa).

           Recientemente se ha descrito la adición de la radioterapia de medio cuerpo (dos sesiones para cada mitad corporal con un intervalo de tiempo de dos semanas) al periodo de inducción en protocolos tipo CHOP. En un estudio con 38 pacientes con linfoma multicéntrico, la media de remisión fue de 410 días y media de sobrevivencia 684 días; Los porcentajes de remisión al 1- 2- y 3 años fue de 54, 42 y 31% respectivamente y el promedio de sobrevivencia a 1-, 2- y 3 años fue de 66, 47, and 44%. La mayoría de los pacientes fueron tratados con un protocolo continuo tipo CHOP/actinomicina por 104 semanas aunque algunos (5 pacientes) fueron tratados únicamente por 28 semanas. La radioterapia fue administrada después del primer ciclo de CHOP. Estudios prospectivos deben ser realizados para concluir si es por la adición de la radioterapia o por el uso continuo y prolongado de un protocolo de inducción (o por ambos factores) el que se hayan obtenido tiempo de remisión y sobrevivencia prolongados.

          Otro reciente estudio donde se alcanzaron tiempos de remisión y sobrevivencia prolongados fue utilizando un protocolo continuo CHOP/mitoxantrona (CHOP/MA) donde 65 perros con linfoma multicéntrico. La media de remisión y de sobrevivencia fue de 302 y 622 días, respectivamente. Los resultados en este estudio sugieren el uso de protocolos de inducción continuos y prolongados. Sin embargo, estudios prospectivos comparando protocolos de inducción cortos y prolongados deben de ser realizados.

 

Protocolos de Rescate:

Protocolo CHOP.
Cuando un protocolo COP ha sido utilizado y una remisión completa no ha sido obtenida o se presenta perdida de remisión durante un protocolo LMP/vincristina, la modificaci’on a un protocolo CHOP es indicado. En muchos casos el intensificar un protocolo COP a un CHOP puede ser suficiente para obtener una remisión completa. Aunque mi recomendación  es utilizar un protocolo CHOP semanal continuo cuando es utilizado como rescate. Después de dos a 4 ciclos se puede intentar espaciar el tiempo entre los tratamientos a cada 2 semanas y si una remisión completa es alcanzada con el protocolo CHOP, este es continuado por 6 ciclos y un protocolo de mantenimiento LMP/vincristina o sustituir con mitoxantrona/vincristina/ciclofosfamida (espaciando los tratamientos cada 3 semanas de ser posible). Si un paciente ha perdido la remisión durante la inducción con un protocolo CHOP, utilizar un protocolo CHOP como rescate, no es recomendado.

Protocolo DMAC
A pesar de un reporte donde se utilizó actinomicina D como único agente en la reinducción del linfoma canino en 25 casos y no se encontró respuesta en ninguno de los casos, la combinación de actinomicina D con otros fármacos como en protocolo DMAC, una remisión es alcanzada en aproximadamente un 80% de los casos después de una primera pérdida de remisión con protocolos tipo COP y aproximadamente 50% con protocolos tipo CHOP. Si una remisión es alcanzada, el protocolo es continuado por 6 a 8 ciclos después son sometidos nuevamente a un protocolo de mantenimiento LMP (con o sin la adición de vincristina) hasta que la pérdida de remisión es observada.

Protocolo con Lomustina
La lomustina como protocolo de rescate, presenta una respuesta (remisión parcial y remisión completa) en general del 30% por un periodo aproximado de 3 meses. La eficacia puede ser mejorada con la administración de asparaginasa antes de iniciar el tratamiento con lomustina. Generalmente la lomustina es administrada en conjunto con prednisona. Un efecto secundario de consideración en algunos casos es que la lomustina pude ser hepatotóxica en algunos casos. En un reporte con 43 perros con pérdida de remisión, tratados con lomustina como único agente, se observó una respuesta general en 27% de los casos y una remisión completa en 7% de los casos con una media de la respuesta general de 86 días. Los protocolos con lomustina generalmente son mas efectivos si esta es alternada con algún otro fármaco como vincristina o vinblastina (alternando lomustina- vincristina o vinblastina cada 10 a 14 días. Los protoclolos con lomustina, generalmente son más efectivos en linfomas de células T.

Protocolo MOPP
En un estudio con 17 perros tratados con el protocolo MOPP (mecloretamina, vincristina, procarbazina y prednisona) en perros con pérdida de remisión, se observó una respuesta general en el 88% de los casos y una remisión completa en 35% de los casos con una duración de la respuesta de 28 días. Este protocolo es más efectivo en linfomas de células T, e incluso se ha descrito como un protocolo efectivo de primera inducción en linfomas de células T, alcanzando tiempos de remisión similares a protocolos tipo CHOP.

Protocolo LOPP
El protocolo LOPP es un protocolo que aparentemente ofrece un promedio de respuesta y tiempo de remisión similares al protocolo MOPP, por lo que es una opción aceptable utilizar lomustina en lugar de mecloretamina. Este protocolo puede causar mielosupresion severa y modificaciones en la dosis y protocolo deben de ser conisderadas de ser necesario.

Protocolo ADIC
En un estudio con 15 perros con pérdida de remisión tratados con el protocolo ADIC, que contiene doxorrubicina y dacarbazina, se observó una remisión completa en el 33% de los casos con una media de duración de menos de 42 días. 

Protocolo con doxorrubicina/temozolomida
La utilización de temozolomida en lugar de la dacarbazina. La temozolomida es administrada por vía oral y presenta menor riesgo en el desarrollo de toxicidad hematológica de mayor grado en comparación a la decarbazina. El protocolo consiste en la administración de doxorrubicina en el día uno u la temozolomida es administrada por vía oral por 5 días consecutivos. La temozolomida debe de ser administrada 30 minutos antes de la comida y es recomendado utilizar antieméticos en conjunto. La dosis recomendada de la temozolomida es de 80 a 90 mg/m2. Con este protocolo une remisión parcial o completa puede ser alcanzada en 50 a 70% de los casos con una duración media de 2 a 3 meses. Si la dosis acumulativa de doxorrubicina ha sido alcanzada, la utilización de actinomicina o epirubicina en lugar de la doxorrubicina puede ser considerada.
 
Protocolo con Doxorrubicina
La reinducción con doxorrubicina como único agente, es un protocolo que presenta la ventaja de ser administrado cada 3 semanas, pero la desventaja de que la doxorrubicina al ser cardiotóxica, presenta una dosis máxima acumulativa de 180 a 240 mg/m2, por lo tanto, no se recomienda ser administrada por mas de 6 a 8 dosis y se encuentra contraindicada en perros que presentan previamente cardiomiopatía dilatada. En un estudio, 12 perros fueron tratados con doxorrubicina como único agente, una remisión completa fue alcanzada en 33% de los casos con una media de duración de 152 días. La ciclofosfamida oral puede ser adicionada a la doxorrubicina en dosis de 200 mg/m2 en el día 10 después de la doxorrubicina (Protocolo AC).

Protocolo con Mitoxantrona
La mitoxantrona es administrada en una dosis de 5 mg/m2 cada 21 días. En un estudio con 15 perros con pérdida de remisión, se alcanzó una remisión completa en el 47% con una media de duración de 84 días. Este protocolo puede llegarse a considerar como rescate; sin embargo en mi experiencia recomendó utilizar la mitoxantrona junto con otros fármacos como un protocolo MiCC (mitoxantrona, citarabina y ciclofosfamida).


Tratemiento de linfoma extranodal
La mayoría de los casos de linfomas de presentación soliotaria (nódulos linfáticos solitarios, masas cutáneas o gastrointestinales), un tratamiento local como cirugía o radioterapia es recomendado; sin embargo, eventualmente se vuelven sistémicos, y aunque se han obtenido curas después de la remoción quirúrgica o radioterapia de estasno son comunes, por lo que en general, se recomienda que a pesar de que la neoplasia pueda ser tratada quirúrgicamente o con radioterapia, se administre un protocolo quimioterapéutico adyuvante al tratamiento primario.
Linfoma alimentario
El tratamiento del linfoma alimentario es generalmente llega  a ser mas complicado debido a la presencia de signos gastrointestinales como anorexia, vomito y/o diarrea. Si la afección se encuentra de manera localizada, es recomendable que sea removido quirúrgicamente y posteriormente utilizar quimioterapia. En el caso de presentación difusa, deben ser tratados con quimioterapia sistémica; sin embargo, si existe evidencia de obstrucción o perforación, una cirugía debe de ser realizada. Los protocolos de elección para el linfoma gastrointestinal son los protocolos que contengan doxorrubicina (CHOP). El pronostico del linfoma alimentario generalmente es mas pobre en comparación a la presentación multicéntrica; generalmente la media de supervivencia de linfoma gastrointestinal en perros es de 4 a 6 meses, aunque algunos casos llegan a presentar periodos largos de supervivencia. Los linfomas localizados que son tratados con cirugía y quimioterapia adyuvante, generalmente tienen mejor pronostico que la presentación difusa.

Linfoma del sistema nervioso central

La mayoría de los linfomas del sistema nervioso central se presentan de manera secundaria al linfoma multicéntrico, aunque puede presentarse de forma primaria. En gatos y perros con linfoma del sistema nervioso central, la quimioterapia es la terapia de elección. Los protocolos deben incluir arabinósido de citosina (citarabina) como parte del mismo, ya que este fármaco alcanza concentraciones adecuadas en líquido cefalorraquídeo, debiéndose administrar por vía endovenosa por infusión lenta en una dosis de 250 a 300 mg/m2 durante 24 hrs de infusión continua. Tambien se debe incluir lomustina como parte del protocolo de inducción y/o mantenimiento, ya que este fármaco también puede atravesar la barrera hematoencefálica.

Linfoma ocular
           
En el perro, la involucración ocular generalmente es parte de la presentación multicéntrica. Existe una barrera hematocular similar a la barrera hematoencefálica, por lo que no todos los fármacos alcanzan una concentración intraocular adecuada, por lo que se recomienda utilizar protocolos quimioterapéuticos que incluyan al arabinósido de citosina (citarabina) por infusión endovenosa lenta e incluir lomustina como parte del protocolo de inducción y/o mantenimiento.

Linfoma cutáneo

En el caso del linfoma cutáneo primario, la mayoría de los tratamientos deben ser considerados paliativos, pero al aliviar algunos signos clínicos, son de gran ayuda. Por ejemplo los baños regulares, con champues medicados de ser necesario, hacen sentir al paciente más confortable y mejora su apariencia, aunque no tenga ningún efecto sobre la enfermedad primaria. Las lesiones localizadas deben ser tratadas por medio de cirugía o radioterapia. La lomustina (CCNU) en dosis de 60-70 mg/m2 cada 21 días combinada con prednisona es el tratamiento de elección. Normalmente, yo recomiendo la induccion con L-asparaginasa y ademas de dar un protocolo con lomuctina y vincristina. Un protocolo LOPP también pude ser utilizado. Otros protocolos que pueden ser utilizados en caso de no responder a la lomustina, son MOPP o protocolos que contengan doxorrubicina como UW-19/25 o CHOP.    Para mas información sobre linfoma cutáneo: http://oncologiavet.blogspot.com/2013/03/linfoma-cutaneo.html   


Linfomas de grado bajo

Los linfomas de grado bajo generalmente presentan un curso indolente (curso crónico de desarrollo lento) y mejor pronóstico que linfomas de grado intermedio o alto. Los linfomas de grado bajo se caracterizan por presentar linfadenopatía y/o esplenomegalia de varias semanas a meses a la presentación, presentar un curso indolente de desarrollo lento, respuesta incompleta a protocolos de inducción, pero tiempos de supervivencia largos.  Los subtipos histológicos de linfoma de grado bajo incluyen a linfomas de células B: linfoma de la zona marginal (MZL), linfoma folicular (FL), linfoma de células del manto (MCL),  y linfomas de células T: linfoma de la zona T (TZL), siendo este el linfoma de grado bajo más común en el perro. Otros subtipos de linfoma de grado bajo que se pueden presentar en perros son linfoma linfocítico de células pequeñas (SLL), linfoma linfoplasmocítico  (LPL) y linfoma de células B rico en células T (TCRBCL). La histopatología es necesaria para el diagnóstico y subclasificación, ya que la citología llega a ser inconclusa en muchos de los casos. La inmunohistoquímica es de gran utilidad para una clasificación histológica adecuada. La citometría de flujo ha demostrado ser de utilidad en identificar linfomas T de grado bajo (CD4+, CD45- y expresión alta de MHC clase II) y para determinar el tamaño celular.  En general el tratamiento primario de elección para linfomas de grado bajo es protocolos que permitan una administración continua de un agente alquilante, y no protocolos de inducción “agresivos” como protocolos tipo CHOP. En general el uso de un protocolo con clorambucilo y prednisona es el protocolo de elección. Hay que recordar que una remisión completa no siempre es alcanzada o puede llevar de semanas a varios meses en poder ser alcanzada. Mientras los signos clínicos a la presentación no estén afectando la calidad de vida del paciente, no haya enfermedad progresiva o deterioro de los signos clínicos, es indicado continuar con el mismo protocolo. En algunos casos donde la signología clínica a la presentación este afectando la calidad de vida del paciente y una inducción rápida sea necesaria, se puede inducir con L-asparaginasa y un protocolo tipo COP continuando con clorambucilo y prednisona una vez que se haya alcanzado una remisión parcial y el paciente se encuentre más estable. Otras alternativas al clorambucilo es la lomustina administrada cada 3 a 4 semanas, protocolo de ciclofosfamida (aunque esta presenta el riesgo de causar cistitis hemorrágica al ser administrada por un tiempo largo) o melfalán. Como antes mencionado, los linfomas de grado bajo en general presentan un pronostico mucho mas favorable que los linfomas de grado intermedio o alto. El tiempo de supervicencia de perros con linfoma de grado bajo es generalmente mas de 3 años.  Aunque siempre debe de considerarse que los linfomas de grado bajo con un estado avanzado de la enfermedad (estado clínico V), el pronóstico es desfavorable ya que una remisión parcial o completa no llega a ser alcanzada en un corto plazo. En estos casos el uso de L-asparaginasa seguida de un protocolo COP o CHOP debe de ser considerado. En los casos de perros con linfoma esplénico de grado bajo (presentación única en bazo), es recomendado la esplenectomía seguida de un protocolo con mantenimiento con clorambucilo y prednisona, aunque no esta completamente establecido si la terapia adyuvante sea realmente necesaria en estos casos.

Protocolos de Inducció

Protocolo de la Universidad de Wisconsin (UW-25)           
Semana
Fármaco
Dosis
Inducción


1
L-asparginasa
400 UI/kg o 10,000 UI/m2 IM

Vincristina
0.5 a 0.7 mg/m2  IV

Prednisona
2 mg/kg  PO cada 24 horas por 7 días
2
Ciclofosfamida**
200 a 250 mg/m2 IV

Prednisona                             
1.5 mg/kg PO cada 24 horas por 7 días   
3
Vincristina
0.5 a 0.7 mg/m2  IV

Prednisona
1 mg/kg PO cada 24 horas por 7 días  
4
Doxorrubicina***
30 mg/m2  IV
6
Vincristina
0.5 a 0.7 mg/m2  IV
7
Ciclofosfamida
200 a 250 mg/m2 IV
8
Vincristina
0.5 a 0.7 mg/m2  IV
9
Doxorrubicina
30 mg/m2  IV
11
Vincristina
0.5 a 0.7 mg/m2  IV
13
Ciclofosfamida
200 a 250 mg/m2 IV
15
Vincristina
0.5 a 0.7 mg/m2  IV
17
Doxorrubicina
30 mg/m2  IV
19
Vincristina
0.5 a 0.7 mg/m2  IV
21
Ciclofosfamida
200 a 250 mg/m2 IV
23
Vincristina
0.5 a 0.7 mg/m2  IV
25
Doxorrubicina
30 mg/m2  IV

Si una remisión completa es alcanzada, el protocolo no es continuado por un protocolo de mantenimiento y el protocolo es iniciado nuevamente para la reinducción.
*Un hemograma completo debe de realizarse antes de cada tratamiento
**Sustituir por Clorambucilo PO 20 mg/m2.
*** Doxorrubicina en perros <15 kg, utilizar dosis de 1 mg/kg










Protocolo COAP
Semana
Fármac0
Dosis
1
Vincristina
0.5 a 0.7 mg/m2 IV

Citarabina
250 a 300 mg/m2 SQ
En gatos 250 mg/m2

Ciclofosfamida**
50 mg/m2 PO cada 48 horas por 8 semanas.
En gatos 200 PO mg/m2 cada 3 semanas.

Prednisona
40 - 50 mg/mPO cada 24 horas por 7 dias, posteriormente 20 a 25 mg/m2 cada 48 horas por 8 semanas.
2
Vincristina
0.5 a 0.7 mg/m2 IV
3
Vincristina
0.5 a 0.7 mg/m2 IV
4
Vincristina
0.5 a 0.7 mg/m2 IV
5
Vincristina
0.5 a 0.7 mg/m2 IV
6
Vincristina
0.5 a 0.7 mg/m2 IV
7
Vincristina
0.5 a 0.7 mg/m2 IV
8
Vincristina
0.5 a 0.7 mg/m2 IV

En gatos el protocolo se administra por 6 semanas.
*Un hemograma completo debe de realizarse antes de cada tratamiento
**Sustituir por Clorambucilo 20 PO mg/m2 cada 15 días.
Si una remisión completa es alcanzada, se debe continuar con el protocolo de mantenimiento LMP








Protocolo CHOP/MA
Fase de inducción:
Semana 1:        L-asparaginasa (400 IU kg IM) y vincristina (0.7 mg/m2 IV), prednisona (30 mg/m2 PO cada 24 hrs por 7 días)
Semana 2:        Ciclofosfamida (200 mg/m2 IV) day 7; prednisone (20 mg/m2 PO cada 24 hrs por 7 días)
Semana 3:        Doxorrubicina* (30 mg/m2 IV); prednisona (10 mg/m2 PO cada 24 hrs por 7 días)
Semana 4:        Vincristina (0.6 a 0.7 mg/m2 IV)
Semana 5:        Ciclofosfamida (200 mg/m2 IV)
Semana 6:        Doxorrubicina (30 mg/m2 IV)
Semana 8:        Vincristina (0.6 a 0.7 mg/m2 IV)
Semana 10:      Ciclofosfamida (200 mg/m2 IV)
Semana 12:      Doxorrubicina (30 mg/m2 IV)
Semana 14:      Vincristina (0.6 a 0.7 mg/m2 IV)
Semana 16:      Ciclofosfamida (200 mg/m2 IV)
Semana 18:      Doxorrubicina (30 mg/m2 IV)
Fase de mantenimiento:
Semana 21:      Vincristina (0.6 a 0.7 mg/m2 IV)
Semana 24:      Ciclofosfamida (200 mg/m2 IV)
Semana 27:      Vincristina (0.6 a 0.7 mg/m2 IV)
Semana 30:      Mitoxantrona (5 a 6 mg/m2 IV)
Esta cuarta secuencia es repetida cada 3 semanas hasta la semana 57 (dos ciclos adicionales)
Fase de consolidacion
Semana 57:      L-asparaginase (400 IU/kg IM) y vincristina (0.7 mg/m2 IV)
Semana 58:      Ciclofosfamida (200 mg/m2 IV)
Semana 59:      Vincristina (0.6 a 0.7 mg/m2 IV)
Semana 60:      Ciclofosfamida (200 mg/m2 IV)

* Doxorrubicina en perros <15 kg, utilizar dosis de 1 mg/kg


Protocolos de mantenimiento:                                              

Protocolo LMP en Perros
Clorambucilo 20 mg/m2 PO cada 15 días.
Metotrexato 2.5 mg/m2 PO dos veces por semana.
Prednisona 20 mg/m2 PO cada 48 horas.

* Intensificación del mantenimiento: LMP + Vincristina (Se administra Vincristina 0.5 a 0.7 mg/m2 IV cada 14 dias alternando con el clorambucilo)

Protocolos de rescate:

Protocolo DMAC
Actinomicina-D 0.75 mg/m2 IV dia 1.
Citarabina 300 mg/m2 SQ dia 1.
Dexametasona 0.5 a 1 mg/kg SQ o PO días 1 y 8.
Melfalán 20 mg/m2 PO día 8*
*El ciclo es repetido cada 15 días.
**El melfalán es sustituido por Clorambucilo 20 mg/m2 después de 4 a 6 ciclos.

Protocolo CHOP continuo de rescate
Doxorrubicina 30 mg/m2 EV día 1 (1 mg/kg en perros menores a 15 kg).
Vincristina 0.7 mg/m2 EV días 7 y 15.
Ciclofosfamida 200 mg/m2 PO día 10.
Prednisona 20 mg/m2 PO cada 48 horas.
                        Sulfa/trim 15 mg/kg cada 12 hrs PO.
            
*El ciclo es repetido cada 21 días 
* Doxorrubicina en perros <15 kg, utilizar dosis de 1 mg/kg

Lomustina
Lomustina 60-70 mg/m2 PO cada 21 días
Prednisona 40-50 mg/m2 cada 24 horas por 7 días, posteriormente 20-25 mg/m2 cada 48 horas.

Lomustina + Vincristina
Lomustina 60-70 mg/m2 PO día 1 (se repite cada 21 días)
Prednisona 40-50 mg/m2 cada 24 horas por 7 días, posteriormente 20-25 mg/m2 cada 48 horas.
Vincristina 0.5 a 0.7 mg/m2 IV día 10 a 14

Lomustina + Vinblastina
                        Lomustina 60-70 mg/m2 PO día 1 (se repite cada 21 a 28 días)
Prednisona 40-50 mg/m2 cada 24 horas por 7 días, posteriormente 20-25 mg/m2 cada 48 horas.
Vinblastina 2 mg/m2 IV día 14

Protocolo MOPP
                        Mecloretamina 3 mg/m2 IV día 0
                        Vincristina 0.7 mg/m2 IV día 0 y día 7
                        Procarbazina 50 mg/m2 PO cada 24 hrs días 1 a 14
                        Prednisona 20 a 30 mg/m2 cada 24 hrs por 14 días
                       
                        El ciclo se repite en el día 28.

Protocolo LOPP
                        Lomustina 60 mg/m2 IV día 0
                        Vincristina 0.6 a 0.7 mg/m2 IV día 0 y día 7
                        Procarbazina 50 mg/m2 PO cada 24 hrs días 1 a 14
                        Prednisona 20 a 30 mg/m2 cada 24 hrs por 14 días

                        El ciclo se repite en el día 28



Protocolo doxorubicina/temozolomida

*Doxorubicina 30 mg/m2  IV día 1
Temozolomida 70 a 90 mg/m2 PO días 1 al 5.
El ciclo es repetido cada 21 días 

* Doxorrubicina en perros <15 kg, utilizar dosis de 1 mg/kg
*Si la dosis máxima acumulativa de doxorrubicina es alcanzada y su uso es contraindicado, la utilización
de actinomicina (0.6 a 0.7 mg/m2 IV) o de epirrubicina (30 mg/m2  IV) debe ser considerado. 


 




 


30 comentarios:

  1. Muy buen articulo Dr lo felicito por tener esta iniciativa. tengo una duda con el linfoma del SN yo entiendo que los fármacos de elección son la lomustina y la citarabina pero en el medio en que estoy no se consiguen o se pudieran conseguir a un precio muy alto, en este caso que sugeriria. gracias.

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  2. Cuando hay involucramiento del sistema nervioso central, idealmente se deben integrar fármacos que tengan penetración a este que penetren la barrera hematoencefálica, (lo mismo sucede con involucramiento ocular). La lomustina y citarabina son dos medicamentos que atraviesan la barrera hematoencefálica. Otras opciones de medicamentos podrian ser carmustina (BCNU) y temozolomida. En un inicio (en la presentación de signos clínicos) se piensa que al haber inflamación, la barrera hematoencefálica puede tener daño y otros fármacos puedan llegar a tener penetración, el problema viene una vez que alcanzan remisión completa, teóricamente la barrera hematoencefálica recobra su función y sus propiedades y las células malignas que se encontraran en el sistema nervioso quedan "aisladas" del efecto de quimioterapéuticos que no tengan penetración, y posiblemente sea por este motivo que los pacientes con involucramiento de SNC u ocular, lleguen a tener pérdida de remisión en estos sitios de manera mas temprana.

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    1. y algún porcentaje que tenga de casos en los que el linfoma de sistema nervioso sea seundario a linfoma milticéntrico vs el de presentación "simple" por así decirlo. y otra pregunta, el linfoma tiene alguna estructura del sistema nervioso por la cual tenga afinidad para hacerle daño? o es multifocal?. Muchisimas gracias Dr.

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  3. Puede presentarse de manera localizada o multifocal, aunque la mayoría de los casos es multifocal. Es raro que sea localizado. Generalmente además es multicéntrico y en otras ocasiones se presenta al reincidir un linfoma multicéntrico.

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  4. Gracias Dr su explicación es muy clara.Tengo una caniche de 14 años enferma de ello.
    Afectuosamente.
    Martha Waispas

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  5. Buenas tardes Dr. Álvarez Berger,

    Tengo una hurona de 6 años de edad recién diagnosticada de linfoma supuestamente "digestivo". Es una neoplasia hemolinfática, solo una masa, de 2cm por 1,2 cm en la zona abdominal. No tienen claro si se trata de un órgano o no (está situada en la zona de la glándula adrenal izquierda pero parece que no lo es).
    Soy de Galicia, España, y aqui es dificil encontrar clínicas donde puedan tratar con quimioterapia a un hurón. De todas formas ella no presenta síntomas mas que cierta debilidad esporádica y de vez en cuando diarrea. Sinceramente estoy en dudas si someterla a ese tratamiento o intentarlo con corticoides simplemente (quimioterapia parcial).

    Muchísimas gracias por su información.

    Reciba un cordial saludo.
    Cristina Santiso.

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    1. Hola. Yo noermalmente he utilizado protocolos tipo CHOP o el protocolo de Tufts en hurones. De preferencia, es recomendable poner un puerto de acceso vascular para la administración de la quimioterapia en caso de utilizar medicamentos endovenosos. El protocolo de Tufts tiene la ventaja de no utilizar meicamentos endovenosos. Te dejo el link a la página de Tufts donde puedes ver el protocolo para linfoma en hurones:

      http://ocw.tufts.edu/Content/60/lecturenotes/807949

      Espero te sea útil y tu huron responda bien al tratamiento.
      Saludos
      Francisco Alvarez Berger

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  6. excelente articulo completo claro y con buena direccion a los medicos que se dedican a esto Oncologia

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  7. Buenas tardes Dr. Alvarez. Gracias por su artículo.
    Me gustaría conocer su opinión, si es tan amable, acerca del tratamiento con quimioterapia en un perro que, además del recién diagnosticado linfoma, tiene leshmania. Me lo han desaconsejado. El perro tiene seis años, actualmente tiene algo de anemia, e inflamación de bazo y ganglios. Muchísimas gracias.

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    1. Hola Ara. Se debe controlar la leishmaniosis y dar quimioterapia. Yo no vivo en una zona endémic de Leishmania por lo que no tengo experiencia en tratar la enfermedad.
      Saludos

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    2. Muchas gracias por su respuesta...

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  8. Buen día,
    Hace justo una semana durante una revisión por un derrame en ojo izquierdo le encontraron un tumor a mi perrita -Bernés de la Montaña de 7 años- y en este momento le están realizando una cirugía para retirar el globo ocular ya que está sufirendo mucho por la presión y las filtraciones. Se van a tomar muestras del tumor y de los gánglios para enviar a patología y poder determinar si es linfoma ya que es la primera sospecha. Asimismo, tiene inflamados 2 ganglios y de forma menor el hígado y bazo. Come muy bien, realiza sus paseos diarios con ánimo y energía, en general tiene "muy buena" salud.
    El doctor Adolfo García que está llevando su caso, nos comenta que la quimioterapia para linfoma tiene muy buenos resultados. Pero nuestra inquietud son las reacciones a la misma, los cuidados y el posible sufrimiento por la misma.

    Agradeceré mucho sus comentarios.
    Saludos y felicidades por la información.

    Ana del Río - México DF

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  9. Hola Ana.
    Se debe de confirmar el diagnóstico para determinar las opciones de tratamiento. Si se confirma el diagnóstico de linfoma, la quimioterapia es la mejor opción de tratamiento. Se deben incluir en el protocolo fármacos que alcancen niveles intraoculares adecuados como el arabinósido de citosina y la lomustina. En general los protocolos quimioterapéuticos en medicina veterinaria son muy bien tolerados y los efectos adversos no se presentan con frecuencia. El objetivo principal de la quimioterapia es poder alcanzar y mantener una buena calidad de vida por el mayor tiempo posible. Saludos
    Francisco Alvarez Berger

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  10. Hola doctor,
    Le agradezco mucho su pronta respuesta.
    Estamos en espera de los resultados para tener el diagnósitco. Bambos salió muy bien de la cirugía y al menos el dolor por la fuerte presión ocular ya desapareció.

    Creo que existe mucha confusión en cuanto al objetivo de la quimioterapia en perros y sobre todos sus consecuencias. Cuando usted menciona que los protocolos son muy bien tolerados podemos decir que ¿No requieren cuidados especiales durante el tratamiento? Normalmente uno tiene como referencia lo que viven las personas que se someten a quimio y hay historias muy duras y complicadas.

    Me tranquiliza leer que el objetivo es mantener una buena calidad de vida y los efectos adversos son poco frecuentes. Cuando surgen, ¿de qué tipo son? ¿requieren muchos cuidados? He leído, por ejemplo, sobre el cuidado en el manejo de la orina y de contacto con la boca del perrito ya que puede contaminarse. ¿Esto es cierto?

    En fin, a ver que resultados nos dan en patología y que opciones tenemos, para tomar una decisión que le permita tener una vida (lo que le quede)feliz y de calidad.

    Saludos y nuevamente gracias
    Ana

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  11. El objetivo principal de la quimioterapia es poder alcanzar y mantener una buena calidad de vida por el mayor tiempo posible, por lo que los protocolos que se utilizan generalmente son bien tolerados y es poco frecuente que se presenten efectos secundarios como pérdida de apetito, vómito o diarrea. Si estos llegaran a suceder, por lo general son auto limitantes, aun así, generalmente se controlan o se previenen con medicamentos para nausea, gastroprotectores o antidiarréicos. En el caso de que los efectos gastrointestionales llegaran a ser considerables, puede llegar a ser necesaria la hospitalización, aunque esto es inusual. Si los efectos secundarios no llegaran a controlarse o si hay una sensibilidad específica a un medicamento, el protocolo se modifica o reduciendo la dosis del medicamento o descontinuándolo del protocolo. Tampoco es común, aunque si llega a suceder que se presenten infecciones secundarias por la quimioterapia y puede llegar ser necesaria la hospitalización. Saludos

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  12. Hola Buen Día Dr.
    Quiero comentarle un caso sobre un paciente que tengo, presenta descamación y alopecia en piel generalizada, y un nódulo ulcerado el cual retiré y mande a histopatología, el dx. histopatológico reportó LINFOMA CUTANEO, mandé a realizar una Inmunohistoquímica del tumor para tipificarlo, pero apliqué tratamiento de quimioterapia al paciente Protocolo Madison-Wisconsin 19, respondió bien en las primeras 2-3 semanas. Recibí la histopatologia y el resultado es negativo CD3 y CD79 (negativo linfocitos B y T) por lo tanto el Dx. lo manejan como TUMOR DE CELULAS REDONDAS.
    La pregunta es: Sigo con el protocolo implementado???? voy en la semana 4 pero veo que los ganglios mandibulares han aumentado de tamaño y empieza a tener ulceras generalizadas?????
    Agradeceria sus comentarios SALUDOS.

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    Respuestas
    1. Si hay enfermedad progresiva, se debe de cambiar el protocolo. El problema es que no hay un diagnóstico definitivo. Idealmente te recomendaría que se hiciera un panel que incluya además CD18 y CD117 (Kit). Si fuera un linfoma no B/no T o un sarcoma histiocitico un protocolo con doxorubicina seria lo mas indicado. Si se tratara de un mastocitoma, un protocolo con vinblastina o bien un inhibidor de proteínas TK como toceranib o masitinib seria lo indicado. Saludos

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  13. Buenas noches.

    Tenemos un setter inglés que lleva dos semanas con tratamiento de quimio. Tiene 7 años y le detectamos la enfermedad de linfoma multicentrico hace tres semanas. La primera dosis de quimio, por error del veterinario, fue Ciclofosfamila en vez de vincristina. Reaccionó bien, comía, estaba animado, buen estado general. Ayer le pusimos la segunda dosis, ya si con vincristina, y hoy se ha levantado y ha pasado todo el día con inapetencia, vómitos ocasionales y muy bajo estado de animo, incluso babea un poco. Esta tomando aparte la prednisona cada 24 h, primperan cada 8h y un fármaco para controlarle la diarrea, que ya esta un poco mejor.
    Mi pregunta es: ¿es normal que tenga estos efectos de inapetencia, babeo, vómitos y malestar general tras la segunda dosis de quimio?

    Muchas gracias por toda la información y ayuda que ofrecen en este blog.

    Un saludo
    Lidia

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    Respuestas
    1. No es esperado que presenten efectos adversos con la quimioterapia. Si estos llegan a presentarse, se deben de corregir medicamente. Una vez corregidos los signos clínicos, en dosis futuras se deben de administrar medicamentos preventivos, modificar la dosis del medicamento o en algunos casos, incluso sustituir el medicamento de ser considerado. Saludos

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  14. Buenos dias Doctor, Golden Retriever bajo tratamiento CHOP, durante las semanas de descanso se vuelve a inflamar. En mi apreciacion la Aspariginasa es la que le reduce muy rapido los ganglios. Es necesario continuar con CHOP, vamos a la mitad del tratamiento o cambiar a un rescate?
    Saludos
    Pedro

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    Respuestas
    1. Si el linfoma perdió remisión durante la inducción, en general lo indicado es cambiar a otro protocolo. La asparaginasa puede funcionar para reinduccion, pero un protocolo de “rescate” o reinduccion debe de ser continuado como DMAC, MOPP, Lomustina, etc.

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  15. Estimado Doctor, le consulto por mi perra Golden Retriever, tiene 5 años. Aun no le he hecho biopsia. Estuvo con vomitos, se le hizo ecografia y se vieron multiples nodulos en higado. Habia presencia de liquido libre en abdomen se extrajo y mando a analizar el resultado fue : Color :Ambar claro
    Aspecto : ligeramente turbio
    Sobrenadante : limpido
    Solidos totales . 2,4 gr/dl
    Rto. celular :100/ul
    Sedimento : Abundantes detritos celulares.Entre las pocas celulas nucleadas observadas hay un predominio de linfocitos y linfoblastos.
    No se observan celulas neoplasicas.


    Diagnostico citologico : Compatible con EXUDADO pobremente celular con una llamativa alta proporcion de celulas linfoideas.

    Los analisis de sangre dan valores normales, incluso las enzimas hepaticas. El Rx de torax no muestra metastasis.

    Esto comenzo hace 1 mes y medio. Mi perra esta bien, hace 4 dias que esta normal como si no tuviera nada, come y esta animada.
    En su opinion es probable que sea linfoma? Debo realizarle la biopsia de higado? se que implica ciertos riesgos.
    Gracias por su atencion
    Andrea desde Buenos Aires, Argentina

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  16. Hola Andrea. Si el diagnostico no se confirma por citologia (se puede realizar un aspirado de higado), se debe de confirmar el diagnostico con una biopsia. Otra alternativa, de poder realizarse es una citometria de flujo o una prueba de clonalidad para linfoma (PARR).
    Saludos

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  17. Gracias por su respuesta y su atencion.
    Saludos, Andrea

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  18. Hola Doc, quería tu opinión sobre protocolo para una paciente cocker, hembra de 12 años, exámenes de sangre ok, con diagnostico histopatológico de tumor del estroma gastointestinal (GIST) con reacción positiva a inmunotinción CD117.

    Muchas gracias
    Jocelyn desde Stgo de Chile

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  19. Lo recomendado es usar un inhibidos de las proteínas TK como el toceranib (Palladia) un inhibidos específico para CD 117 (c-kit). Saludos

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  20. Buen dia, doctor. he encontrado muy interesante la nota! Muchas gracias por toda la informacion brindada..es muy util sobre todo para los que no sabemos nada de veterinaria ni oncología.
    Tengo a mi perra Fox Terrier pelo duro de 2 años que le diagnosticaron linfoma en cavidad abdominal y mediastinico. si bien me han dicho que es poco comun en perras tan jovenes así ocurrio lamentablemente con mi perra. La veterinaria de ella, no me habia dado opciones mas que la eutanasia (ella no es oncologa) pero me paso el dato de un oncologo a quien la lleve y empezamos el tratamiento con quimio.
    Mi duda es: la sobrevida generalmente no supera el año? Mi temor es que ella pase todo el tratamiento y una vez terminado, muera.
    Se que es una decision muy personal, pero lo ultimo que quiero es que ella sufra...me han recomendado tambien homeopatia para perros, Ud conoce del tema? Estoy dispuesta a hacer todo lo posible para que ella esté bien.
    Muchas gracias
    Nani, desde cordoba, Argentina

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  21. Hola Ana. En general la media del tiempo de sobrevivencia en perros con linfoma tratados con quimioterapia es de 1 año, por lo que aproximadamente 50% de los pacientes viven más de un año y aproximadamente 20% viven más de dos años. Existen factores pronósticos positivos y negativos que influyen en la media de sobrevivencia.. En mi conocimiento no existe evidencia científicamente comprobada que la homeopatía sea de utilidad. Yo no te recomiendo que des homeopatía. Te recomiendo que sigas las indicaciones de continuar con quimioterapia con el médico que este atendiendo a tu perra. Saludos

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