miércoles, 6 de julio de 2011

Leucemias en perros y gatos

Leucemias en perros y gatos

  

Las leucemias son neoplasias malignas que se originan a partir de células progenitoras en la médula ósea. Las leucemias en el perro constituyen menos del 10% de las neoplasias hematopoyéticas. En el caso de los gatos las leucemias constituyen un 15% a 35% de las neoplasias hematopoyéticas.  Debido a que las células pueden o no estar presentes en circulación sanguínea en ocasiones se utiliza el término de leucemia aleucémica en los casos donde la proliferación de las células malignas se da en la medula ósea, sin embargo no se observan en la circulación. Las leucemias se clasifican en dos grandes grupos dependiendo del origen celular en leucemias linfoides o leucemias mieloides; y en base al curso clínico de la enfermedad se clasifican en leucemias agudas y crónicas.



Clasificación de las leucemias:


Leucemias Agudas:
Leucemias mieloides agudas:
AML-M0 - Leucemia mieloide indiferenciada
AML-M1-2 - Leucemia mielocítica aguda
AML-M3 – Leucemia progranulocítica aguda
AMML; AML-M4 – Leucemia mielomonocítica aguda
AMoL; AML-M5 – Leucemia monoblástica/monocítica aguda
AML-M6 – Eritroleucemia
AML-M7 Leucemia megacarioblástica aguda

Leucemias linfoblásticas agudas:
ALL-L1 – Células pequeñas 
ALL-L2 – Células intermedias (variable)
ALL-L3 – Células grandes; a veces vacuoladas
Acute leukemia of large granular lymphocytes (LGL)

Leucemias crónicas:

Leucemias mieloides crónicas:
Leucemia mieloide crónica (CML)
Leucemia mielomonocítica crónica (CMML)

Leucemias linfocíticas crónicas:
Leucemia linfocítica crónica (CLL)
Leucemia linfocítica crónica de linfocitos grandes granulados (CLL-LGL)



Las leucemias agudas se caracterizan por la presencia de células inmaduras de estado temprano afectando medula ósea, pudiendo o no estar presentes en circulación. Las leucemias agudas tienen un comportamiento agresivo, que de no ser tratadas, en general los pacientes mueren en un tiempo corto. Las leucemias crónicas se caracterizan por tener un curso clínico indolente y las células se caracterizan por ser precursores tardíos que presentan una buena diferenciación. Las leucemias agudas difícilmente pueden ser reconocidas utilizando tinciones comunes de rutina, por lo que la utilización de tinciones especiales como citoquímica e inmunicitoquímica, así como otros métodos diagnósticos como la citometría de flujo y prueba para detección de clonalidad de receptores de membrana por técnica de reacción de polimerasa (PCR) en cadena (PARR) son de gran utilidad para la clasificación adecuada de las leucemias.



Tinciones citoquímicas

Las tinciones citoquímicas revelan la presencia de de diferentes enzimas en el citoplasma de las células inmaduras ayudando, de gran manera, el establecimiento del origen celular; estas incluyen mieloperoxidasa (MPO), cloracetato esterasa (CAE), alfa-naftil butirato esterasa (ANBE), lipasa (LIP), fosfatasa alcalina leucocítica (FAL) y sudan negro (SN):



Tinción citoquímica
AML
AMOL
AMML
ALL
MPO
+
-
+ /-
-
CAE
+
-
+ /-
-
ANBE
-
+
+ /-
+ /-
LIP
-
+
+ /-
-
FAL
+
-
+ /-
+ /-
SN
+
+
+
-



Inmunocitoquímica

La inmunohistoquímica y citoquímica son técnicas de tinción  que utilizan anticuerpos para identificar específicamente moléculas celulares y extracelulares en las muestras de tejido. La inmunohistoquímica puede ser realizada en muestras de tejido congeladas o en muestras fijadas en formalina y preservadas en bloques de parafina. La inmunocitoquímica es una técnica que conlleva los mismos procedimientos de la inmunohistoquímica sin embargo se hace a partir de muestras citológicas preparadas en laminillas. Las muestras son incubadas con anticuerpos primarios específicos a componentes celulares y posteriormente las muestras, una vez expuestas y unidas al anticuerpo primario, son expuestas a anticuerpos secundarios que son dirigidos contra el anticuerpo primario. Los anticuerpos secundarios se encuentran relacionados con complejos de peroxidasa avidina-biotina. La peroxidasa cataliza una reacción en presencia de colorante precipitándose en el sitio del complejo, siendo visible a la microscopia con una coloración café. Dentro de los marcadores para inmunohistoquímica y citoquímica, se encuentran los marcadores dirigidos para macrófagos y células histiocíticas, que incluyen tripsina alfa-1 o lisosima. Los marcadores linfocíticos CD3 (para linfocitos T) y CD79a (para linfocitos B) son utilizados para la inmunofenotipificación y clasificación al linfoma y leucemias linfoides. Aunque la citoquímica puede ser una herramienta diagnóstica de gran utilidad, esta no siempre es confirmativa, ya que un resultado negativo no excluye completamente a un tipo celular, ya que dificultades técnicas o una pobre diferenciación de la neoplasia pueden ser causa de una tinción negativa. La causa más común causante de un resultado falso negativo es la pérdida de la muestra durante el proceso. La inmunohistoquímica y citoquímica no diferencia tejido neoplásico de no neoplásico, por lo que las muestras siempre deben de ser interpretadas por un patólogo calificado, así como en conjunto, interpretar los hallazgos citopatológicos con la tinción de H y E. En general, los resultados de inmunohistoquímica y citoquímica son más concluyentes cuando un panel de marcadores es realizado en lugar de un solo marcador en específico.


Citometría de flujo

La citometría de flujo es un procedimiento analítico que puede ser utilizado para la evaluación de suspensiones celulares obtenidas a partir de tejido neoplásico o sangre (en el caso de pacientes con leucemias). Las suspensiones celulares son teñidas con fluorocromos específicos y son pasadas por una cámara de citometría de flujo donde son analizadas utilizando un láser. La citometría de flujo es de gran utilidad para la inmunofenotipificación de linfomas y leucemias; así como determinar la diferencia entre leucemia linfoblástica aguda, leucemia linfocítica crónica, linfoma y linfocitosis reactiva.


PCR del reacomodamiento del receptor de antígeno (PARR)

La técnica de reacción de polimerasa (PCR) en cadena puede ser utilizada para distinguir linfoma o leucemias de procesos reactivos, utilizando muestras de aspirados, sangre (en el caso de leucemias) o tejido apropiadamente fijado en formalina o sangre. El PCR amplifica el gen del DNA que codifica al receptor de antígeno clonalmente reacomodado (en la región variable del receptor de membrana de los linfocitos; TCR o BCR); si el resultado indica un antígeno monoclonal, es consistente con la presencia de malignidad como linfoma o leucemia, mientras si el producto es policlonal indica un proceso reactivo. Aproximadamente el 91% de los linfomas pueden ser identificados por esta prueba; además por medio de este método también es posible obtener la inmunofenotipificación de neoplasias linfoides. Se debe recordar que algunos casos de enfermedades infecciosas, como en el caso de ehrlichiosis, pueden causar una expansión monoclonal de linfocitos, dando resultados falsos positivos de una enfermedad linfoproliferativa maligna. El término de PARR es utilizado para distinguirlo de otros tipos de análisis de PCR y de otros métodos para determinar clonalidad.



Leucemias agudas en perros


En el perro las leucemias mieloides agudas (AML) llegan a ser más comunes que las leucemias linfoides agudas (ALL). Aproximadamente 50% o más de las leucemias agudas son AMLs una vez que son reclasificadas utilizando tinciones citoquímicas o cuando el inmunofenotipo es determinado por medio de otras pruebas diagnosticas y aproximadamente 50% de las AMLs son leucemias mielomonocíticas (AMML).



Los signos clínicos son generalmente inespecíficos  como letargo, anorexia, pérdida de peso, fiebre, claudicación o signos neurológicos inespecíficos. En los hallazgos físicos es frecuente encontrar evidencia de esplenomegalia, hepatomegalia, linfadenopatía generalizada leve, fiebre, palidez, presencia de petequia y/o equimosis. La mayoría de los perros con leucemia aguda se presentan con signos de enfermedad sistémica. En el hemograma la presencia de células malignas en circulación puede aparecer tanto en AML como en ALL; sin embargo la ausencia de células en circulación es más frecuente en AML. La presencia de otras citopenias, bicitopenia o pancitopenia es detectada en la gran mayoría de los casos de AML y ALL. Las reacciones leucoeritroblásticas son comunes en AML y raras en casos de ALL. En general el conteo total de células inmaduras es mayor en perros con ALL que con AML. En ocasiones es difícil distinguir entre ALL y linfoma con estado clínico V; sin embargo con la utilización de citometría de flujo es ahora posible reconocer entre estas dos enfermedades, utilizando el marcador CD34, siendo positivo en leucemias agudas (ALL o AML) y es negativo en linfoma.  En el aspirado de de medula ósea se encuentra una población monomórfica de células inmaduras y generalmente provee información necesaria para establecer el diagnóstico.



Con tratamiento la mayoría de los pacientes con leucemias agudas no suelen tener tiempos largos de remisión y en especial los pacientes con AML suelen tener un pronóstico pobre incluso con quimioterapia (generalmente 4 a 8 semanas). Los protocolos utilizados en AML son protocolos que contienen citarabina (dosis baja y continua; 10 mg/m2 SC cada 12 hrs por 3 semanas y posteriormente en semanas alternas) junto con doxorrubicina o mitoxantrona cada 3 semanas. El pronóstico de ALL es generalmente menos desfavorable que para AML (aproximadamente 50% de los perros con ALL responden al tratamiento por un periodo de 3 a 4 meses y menos del 20% alcanzan más de 6 meses). Los protocolos de elección para ALL son protocolos de inducción L-CHOP (que contengan asparaginasa y doxorrubicina).



Leucemias crónicas en perros


La leucemia linfocítica crónica (CLL) es relativamente común, mientras que la leucemia crónica mieloide (CML) es muy poco común en el perro. Los signos clínicos generalmente son inespecíficos y de curso crónico (meses) e incluyen letargo, pérdida de peso, anorexia, vomito, diarrea, polidipsia/poliuria y linfadenopatía generalizada leve. Muchos de los casos (más del 50%) son diagnosticados incidentalmente durante la evaluación clínica y exámenes de laboratorio de rutina. La anormalidad más común en el hemograma de perros con CLL es la presencia de linfocitosis con morfología normal y un conteo de 8.0 a más de 100.0 x 109/l. La presencia de anemia es encontrada en la mayoría de los casos y de trombocitopenia en aproximadamente la mitad de los casos. En el aspirado de médula ósea generalmente se encuentra un numero incrementado de linfocitos, sin embargo no siempre es diagnóstico, ya que se puede llegar a encontrar un número dentro de valores normales de linfocitos. Aunque la presencia de gamopatía monoclonal es frecuente en humanos, en el perro no se presenta con tanta frecuencia, ya que la mayoría de las CLL en el perro son de origen celular T, mientras en el humano son de origen celular B. Como diagnóstico diferencial debe de ser excluida la posibilidad de otras enfermedades que causan linfocitosis como ehrlichiosis, hipoadrenocorticismo, babesiosis y leishmaniasis; sin embargo, en general, una linfocitosis mayor a 20.0 x 109/l, generalmente indica la presencia de CLL. El diagnóstico de CML requiere de la exclusión de otras causas de neutrofilia. El tratamiento de CLL generalmente está indicado en el caso de que el paciente presente signos clínicos de enfermedad o si el conteo linfocitico es mayor a 50.0 x 109/l. El tratamiento de elección es clorambucilo 20 mg/m2 oral cada dos semanas junto con prednisona. Generalmente la linfocitosis y signos clínicos se resuelven después de varias semanas a meses después de haber iniciado el tratamiento. Otra opción es utilizar un protocolo COP (vincristina, Ciclofosfamida y prednisona) como inducción y continuar con un protocolo de mantenimiento con clorambucilo y prednisona. El pronóstico generalmente es de más de 2 a 3 años de supervivencia. En el caso de CML el fármaco de elección es la hidroxiurea (50 mg/kg PO cada 24 hrs por 2 semanas y luego cada 48 hrs) y el pronóstico es variable de 4 a 15 meses.



Leucemias agudas en gatos


Aproximadamente más del 50% de las leucemias agudas en el gato son mieloides (AML) y muchos patólogos clínicos  prefieren el nombre de desordenes mieloproliferativos (MPD) sobre AML. El virus de la leucemia viral felina (FeLV) esta comúnmente involucrado, así como probablemente también lo esté el virus de la inmunodeficiencia felina (FIV); por este motivo los gatos, con sospecha o confirmación de que tengan leucemia aguda, deben de ser evaluados para FeLV y FIV.  Los signos clínicos son generalmente inespecíficos  como letargo, anorexia, pérdida de peso y fiebre. En los hallazgos físicos frecuentemente se encuentra evidencia de esplenomegalia, hepatomegalia, linfadenopatía, fiebre y palidez. La mayoría de los gatos con leucemia aguda se presentan con signos de enfermedad sistémica, citopenias y evidencia de malignas circulantes. Para establecer el diagnostico, es recomendado realizar una citometría de flujo.



Los gatos con leucemia linfoblástica aguda (ALL) que reciben tratamiento, generalmente tienen mejor pronóstico que los gatos con leucemia mieloide aguda (AML). El pronóstico de sobrevivencia en gatos con ALL y que reciben quimioterapia es de 2 a 6 meses; mientras que los gatos que padecen de AML y que reciben tratamiento tienen una media del tiempo de supervivencia de <1 a 2 meses. El tratamiento de elección para ALL es el uso de quimioterapia combinada que contenga L-asparaginasa y doxorrubicina (L-CHOP) mientras que el tratamiento de elección para AML es dosis bajas de citarabina junto con antibióticos antitumorales como doxorrubicina o mitoxantrona y agentes alquilantes como Ciclofosfamida.



Leucemias crónicas en gatos


Generalmente los pacientes con leucemia linfocítica crónica (CLL) son diagnosticaos de manera incidental durante exámenes de rutina, aunque algunos gatos son presentados por signos clínicos inespecíficos como letargo, anorexia y pérdida de peso. Los hallazgos en el laboratorio incluye la presencia de linfocitosis compuesta por linfocitos bien diferenciados de aspecto maduro tanto en circulación como en la médula ósea. En general los gatos con CLL responden al tratamiento con clorambucilo y prednisona y el tiempo de sobrevivencia generalmente es mayor a 1 año (1 a 2 años) con una buena calidad de  vida. En gatos, la leucemia mielocítica crónica (CML) es muy poco frecuente y se requiere de la exclusión de otras causas de neutrofilia para realmente establecer el diagnóstico. En el caso de que el diagnóstico sea confirmado, el tratamiento de elección es la utilización de hidroxiurea.