Mieloma múltiple y neoplasias de células plasmáticas
Francisco J. Alvarez Berger DVM, MS, DACVIM (Oncología)
Las neoplasias de células plasmáticas se originan a partir de la línea de linfocitos B con diferenciación hacia células plasmáticas. Incluyen el mieloma múltiple, una neoplasia que se origina en la médula ósea y se disemina de manera sistémica, y los plasmacitomas, que pueden ser extramedulares (de tejidos blandos) u óseos solitarios. En el gato, la enfermedad suele presentarse con afección de órganos fuera de la médula ósea, por lo que se prefiere el término de trastornos relacionados con el mieloma. Este escrito revisa la fisiopatología de la gamopatía monoclonal, los signos clínicos y sus complicaciones, el diagnóstico, el tratamiento en perros y gatos, el pronóstico, los plasmacitomas extramedulares y los protocolos de quimioterapia.
Generalidades y clasificación
Aunque mieloma múltiple es el término más utilizado y aceptado, estrictamente el término correcto es neoplasia de células plasmáticas diseminada. La enfermedad no siempre se presenta con múltiples lesiones óseas ni cumple con todos los criterios clásicos de mieloma múltiple, y en algunos casos, sobre todo en gatos, la afección principal se encuentra fuera de la médula ósea. Algunos autores utilizan el término neoplasia de células plasmáticas diseminada precisamente para los casos con infiltración sistémica de células plasmáticas neoplásicas que no cumplen con los criterios publicados de mieloma múltiple canino (Brown et al., 2021). En este escrito se utiliza el término mieloma múltiple por ser el más difundido.
- Mieloma múltiple: neoplasia de células plasmáticas originada en la médula ósea que se disemina de manera sistémica. La afección de la médula puede ser localizada o difusa y causar zonas de lisis ósea. Representa alrededor de 2% de las neoplasias hematopoyéticas del perro y se presenta en pacientes de edad media a avanzada (más de 8 años).
- Plasmacitoma óseo solitario: en ocasiones se presenta como una lesión ósea única; sin embargo, de no tratarse, eventualmente progresa hasta un mieloma múltiple diseminado. La mayoría de los plasmacitomas óseos solitarios descritos en perros progresan a mieloma, a menudo después de meses o años (Sternberg et al., 2009).
- Plasmacitomas extramedulares: se originan en tejidos blandos, sobre todo en la piel, y en su mayoría tienen un comportamiento benigno (se revisan más adelante).
- Gatos: el mieloma se presenta en gatos de edad avanzada (más de 10 años). Las lesiones líticas también pueden ocurrir, pero son menos frecuentes que en el perro; en mi experiencia, es más frecuente encontrar esplenomegalia que lesiones óseas. En el gato, la afección del bazo, el hígado y otros órganos es muy frecuente y puede preceder a la de la médula ósea, lo que sugiere un origen extramedular en muchos casos (Mellor et al., 2008). No se ha asociado el desarrollo de neoplasias de células plasmáticas con el virus de la leucemia felina (FeLV) ni con el de la inmunodeficiencia felina (FIV).
Gamopatía monoclonal
Debido a que el mieloma múltiple se origina a partir de la expansión monoclonal de células plasmáticas, generalmente se detecta un exceso de un solo tipo de inmunoglobulina (hiperglobulinemia monoclonal) o de alguno de sus componentes, producido de manera descontrolada por las células neoplásicas.
- Tipos: en perros es más común la gamopatía de tipo IgG o IgA, y en gatos la de tipo IgG. En algunos casos la gamopatía es de tipo IgM y puede usarse el término macroglobulinemia (de Waldenström).
- Gamopatías biclonales y mielomas no secretores: es posible encontrar gamopatías biclonales y, en raras ocasiones, mielomas no secretores, por lo que la ausencia de una gamopatía monoclonal no excluye por completo el diagnóstico.
- Globulinas normales: en ciertos casos la sobreproducción es controlada y suprimida por el propio organismo, por lo que puede haber una gamopatía monoclonal con globulinas totales dentro de los valores normales.
- Proteínas de Bence Jones: la producción de inmunoglobulina puede ser incompleta, con formación de cadenas ligeras que se excretan en la orina y que no se detectan en el examen general de orina de rutina.
Signos clínicos y complicaciones
Los signos clínicos se relacionan con los niveles aumentados de inmunoglobulinas circulantes, la infiltración de células malignas en distintos órganos y su infiltración en la médula ósea o el hueso.
Hiperviscosidad y hemorragia
Las inmunoglobulinas anormales en exceso, especialmente IgA e IgM, forman polímeros de alto peso molecular que causan hiperviscosidad sanguínea. La hemorragia resulta de varios factores: las inmunoglobulinas interfieren con la coagulación al inhibir la agregación plaquetaria y la liberación de factores plaquetarios, lo que produce una polimerización deficiente de la fibrina, y la trombocitopenia por infiltración de la médula ósea la agrava. Los pacientes pueden presentar petequias, equimosis, epistaxis, sangrado gingival, melena o hematuria, y en perros es común encontrar prolongados los tiempos de protrombina y de tromboplastina parcial.
La hiperviscosidad también puede causar signos del sistema nervioso central (cambios de comportamiento, síndrome vestibular central y convulsiones) y daño ocular (dilatación y tortuosidad de los vasos retinianos, hipema, desprendimiento de retina y ceguera), relacionados con las alteraciones de la coagulación, el daño capilar y la hipoxia tisular. Algunos casos desarrollan cardiomiopatía.
Enfermedad renal
Hasta un tercio de los pacientes pueden desarrollar enfermedad renal, principalmente por la proteinuria de Bence Jones, la infiltración neoplásica, la menor perfusión por hiperviscosidad y la hipercalcemia, entre otras causas. Las cadenas ligeras, de bajo peso molecular, se filtran por el glomérulo y precipitan, lo que causa daño glomerular y obstrucción de los túbulos por la formación de cilindros proteicos.
Hipercalcemia
Se presenta en menos de 20% de los perros y con menor frecuencia en gatos. Se debe a la producción de citocinas activadoras de osteoclastos por las células neoplásicas (linfotoxina, factor de necrosis tumoral alfa e interleucinas 1, 3 y 6), que estimulan la resorción ósea y la liberación de calcio e inhiben la formación de hueso. Las células plasmáticas malignas también pueden producir péptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTHrP). Como la hiperglobulinemia une calcio, debe medirse el calcio ionizado, y no el total, para confirmar la hipercalcemia.
Citopenias e infecciones
La infiltración de la médula ósea causa con frecuencia trombocitopenia, leucopenia y anemia normocítica normocrómica, que también puede deberse a enfermedad crónica, hemorragia y destrucción de eritrocitos. Entre 50% y 70% de los perros presentan anemia no regenerativa. La neutropenia predispone a infecciones secundarias, aunque estas también pueden ocurrir con una cuenta normal de neutrófilos por la supresión de la producción de inmunoglobulinas normales. En los gatos, la anemia (67%) y la trombocitopenia (34%) son frecuentes y se asocian con menor supervivencia (Lecot et al., 2024).
Lesiones óseas y organomegalia
Las lesiones óseas pueden causar claudicación, dolor, fracturas patológicas y mielopatías por infiltración vertebral. La esplenomegalia es común en gatos y en algunos perros por la infiltración de células neoplásicas.
Diagnóstico
Criterios diagnósticos
El diagnóstico de mieloma múltiple generalmente requiere la demostración de dos o más de los siguientes criterios:
- Plasmocitosis en la médula ósea: el porcentaje normal de células plasmáticas es menor de 5%; una infiltración mayor de 10% a 20%, o la presencia de células plasmáticas con características atípicas, es indicativa de mieloma. En ocasiones el porcentaje es menor (5% a 10%), por lo que la atipia celular es importante para considerar el diagnóstico.
- Lesiones osteolíticas: no siempre están presentes; se observan en alrededor de 50% de los perros y probablemente con menor frecuencia en gatos.
- Gamopatía monoclonal en suero u orina.
- Proteinuria de Bence Jones.
- Infiltración de células plasmáticas atípicas en bazo o hígado.
La plasmocitosis en la médula ósea junto con una gamopatía monoclonal progresiva es indicativa del diagnóstico. En muchos casos, especialmente en gatos, la demostración de células plasmáticas atípicas en el bazo, el hígado o los ganglios linfáticos, junto con una gamopatía monoclonal, generalmente es suficiente. En una serie de 50 gatos, la plasmocitosis en la médula ósea y la afección del bazo o el hígado fueron hallazgos frecuentes (Lecot et al., 2024).
Criterios en medicina humana
Los criterios utilizados en el perro se han mantenido prácticamente sin cambios desde 1986 (Brown et al., 2021). En medicina humana, los criterios actualizados del Grupo Internacional de Trabajo sobre Mieloma (IMWG) requieren una plasmocitosis clonal en la médula ósea de 10% o más, o un plasmacitoma óseo o extramedular confirmado por biopsia, junto con al menos un evento definitorio de mieloma (Rajkumar et al., 2014):
- Daño a órgano blanco (criterios CRAB): hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia o lesiones óseas líticas.
- Biomarcadores de malignidad: plasmocitosis clonal en la médula ósea de 60% o más, relación de cadenas ligeras libres en suero (afectada/no afectada) de 100 o más, o más de una lesión focal en la resonancia magnética.
A diferencia de los criterios veterinarios, en personas la gamopatía monoclonal y la proteinuria de Bence Jones no son requisitos indispensables, lo que permite diagnosticar los mielomas no secretores. Al aplicar los criterios humanos, algunos perros que no cumplen con los criterios veterinarios sí corresponderían a mieloma, por lo que se ha propuesto revisar los criterios caninos (Brown et al., 2021).
Pruebas de laboratorio
- Hemograma, química sanguínea y examen general de orina: en todos los casos.
- Urocultivo: recomendado, ya que la mayoría de los pacientes están inmunocomprometidos.
- Electroforesis de proteínas séricas: para demostrar la gamopatía monoclonal y, de ser posible, inmunoelectroforesis o inmunofijación para determinar el tipo de inmunoglobulina.
- Proteínas de Bence Jones: precipitación por calor y electroforesis de proteínas urinarias.
- Calcio ionizado: para confirmar la hipercalcemia.
- Pruebas de coagulación: tiempos de protrombina y de tromboplastina parcial en pacientes con sangrado.
- Fondo de ojo: para detectar los cambios retinianos de la hiperviscosidad.
Imagen
- Radiografías torácicas y abdominales: para localizar lesiones líticas en los huesos de estas regiones y detectar organomegalia. Deben tomarse radiografías de los sitios donde se haya detectado dolor.
- Tomografía computarizada o resonancia magnética: pueden ayudar a identificar lesiones.
- Gammagrafía ósea: generalmente no se recomienda, porque la disfunción osteoblástica impide una captación adecuada del tecnecio 99.
- Ultrasonido abdominal: con aspirado del bazo y de otros órganos con evidencia de infiltración, para demostrar células plasmáticas atípicas.
Tratamiento
El tratamiento consiste en controlar la neoplasia y tratar las complicaciones asociadas.
Cuidados de soporte
- Fluidoterapia: en la mayoría de los casos, si es necesario, se administran fluidos intravenosos para corregir la hipovolemia, la deshidratación, los problemas vasculares, la azotemia y la hipercalcemia. El fluido de elección para la hipercalcemia es la solución salina al 0.9%.
- Hipercalcemia: además de controlar la neoplasia, se trata con prednisona y, de ser necesario, con bifosfonatos intravenosos como el pamidronato.
- Pamidronato: también es de gran utilidad en el control de las lesiones osteolíticas, ya que al inhibir la activación de los osteoclastos detiene la resorción ósea, controla el dolor y permite la formación de hueso. La dosis recomendada es de 1 a 2 mg/kg IV en infusión lenta durante 2 horas. Es importante corregir o controlar la posible disfunción renal y la azotemia antes de administrarlo.
- Dolor: si hay lesiones óseas, es importante el manejo del dolor con gabapentina, tramadol u otros analgésicos opioides. Debido a que el tratamiento generalmente incluye prednisona, no deben usarse antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
- Radioterapia paliativa: las células plasmáticas son altamente radiosensibles, por lo que la radioterapia es de gran ayuda para controlar el dolor y para el control local cuando las lesiones causan dolor, tienen un gran componente de tejido blando, comprimen la médula espinal o, en el caso de fracturas patológicas, una vez estabilizadas quirúrgicamente.
- Infecciones: si coexiste una infección secundaria (cistitis, pioderma, etc.), deben administrarse antibióticos.
- Hemorragia e hiperviscosidad: en caso de hemorragia grave puede requerirse transfusión de sangre o de sus componentes, y ante una hiperviscosidad grave puede ser necesaria la plasmaféresis (Lippi et al., 2015).
Quimioterapia en perros
El tratamiento sistémico específico del mieloma múltiple consiste en la quimioterapia, y los protocolos de elección contienen melfalán y prednisona.
- Protocolo del autor: hay varios protocolos descritos para el uso del melfalán. El protocolo que yo utilizo es la administración de melfalán en forma pulsátil, a una dosis de 6 a 8 mg/m² cada 24 horas por 5 días, y el ciclo se repite cada 21 días, en conjunto con prednisona. En mi experiencia, este protocolo es mejor tolerado a largo plazo en cuanto a mielosupresión (neutropenia y trombocitopenia), en comparación con otros protocolos en los que el melfalán se utiliza cada 24 o cada 48 horas.
- Mielosupresión acumulativa: aun así, el efecto adverso de mayor importancia a largo plazo (generalmente cuando el melfalán se ha administrado por más de uno a uno y medio años) es la mielosupresión acumulativa, sobre todo la trombocitopenia, que en ocasiones llega a ser irreversible (o reversible después de varias semanas a meses de suspender el fármaco). Por esta razón, es importante realizar un hemograma cada 21 días antes de administrar el melfalán. Si se detecta una disminución paulatina de las plaquetas, el fármaco debe suspenderse por un tiempo para permitir su recuperación; durante ese periodo pueden usarse otros agentes alquilantes, como la ciclofosfamida (preferentemente) o el clorambucilo. Una vez recuperada la trombocitopenia, y si aún existe remisión, puede intentarse reiniciar el melfalán a una dosis reducida o cada 28 días, o bien continuar con ciclofosfamida o clorambucilo si la enfermedad está en remisión y los fármacos son bien tolerados.
- Inducción en el paciente inestable: en el caso de que el paciente no se encuentre estable, recomiendo iniciar el tratamiento con ciclofosfamida intravenosa en una dosis única de 200 mg/m² y, una vez estabilizado el paciente, iniciar la terapia oral con melfalán. La ciclofosfamida generalmente es altamente efectiva para la inducción del mieloma múltiple y también puede usarse como parte de un protocolo de rescate o reinducción.
- Reinducción y rescate: como protocolo de reinducción, generalmente utilizo la ciclofosfamida como agente único (junto con prednisona) o el protocolo VACD, que contiene vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida y dexametasona. Otros protocolos de rescate que pueden considerarse son los que contienen lomustina (CCNU) o clorambucilo.
- Monitoreo de la respuesta: en perros con mieloma secretor, la reducción de la proteína M medida por densitometría en la electroforesis se correlaciona con la supervivencia: la mediana fue de 630 días en los perros con una reducción de al menos 90%, frente a 284 días en los que no alcanzaron una reducción de 50% (Criterios del IMWG en perros, 2021). Se recomienda vigilar la proteína M por electroforesis seriada, más que las globulinas totales.
Quimioterapia en gatos
En gatos el melfalán causa mayor mielosupresión. En mi experiencia, la ciclofosfamida y el clorambucilo son generalmente efectivos en esta especie y, en mi opinión, son los fármacos de elección. El protocolo que utilizo es ciclofosfamida 200 mg/m² cada 21 días o clorambucilo oral a 20 mg/m² cada 14 días, junto con prednisona. Como inducción o reinducción utilizo ciclofosfamida (200 mg/m²) en dosis única; como terapia de reinducción, la ciclofosfamida puede administrarse (si el paciente había sido tratado con clorambucilo) junto con prednisona. Otros protocolos de reinducción en el gato incluyen melfalán (10 a 15 mg/m² cada 14 días), VACD y lomustina (CCNU).
La evidencia publicada apoya esta preferencia:
- Serie de 15 gatos: la respuesta fue de 71% con melfalán y de 83% con ciclofosfamida; el melfalán se suspendió con frecuencia por efectos adversos, y la mediana de supervivencia fue de 252 días con melfalán y de 394 días con ciclofosfamida, sin diferencia significativa. Los autores sugieren la ciclofosfamida con corticosteroides como primera línea (Cannon et al., 2015).
- Serie de 50 gatos: la respuesta global fue de 87% con melfalán, 90% con ciclofosfamida y 100% con clorambucilo (cada uno con prednisolona), con efectos adversos en 65% de los gatos tratados con melfalán frente a 23% con ciclofosfamida. La mediana de supervivencia fue de 122 días, sin diferencia entre protocolos (Lecot et al., 2024).
Pronóstico
Perros
Más de 90% de los perros responden al protocolo con melfalán, y más de 50% alcanzan una remisión completa. Se espera una mejoría de los signos clínicos durante las primeras 3 a 4 semanas de tratamiento, la resolución de la hiperglobulinemia en 4 a 8 semanas, y una mejoría radiográfica de las lesiones óseas en alrededor de 8 semanas o más. La mediana de supervivencia de los perros con mieloma múltiple es de aproximadamente 1.5 años. Son factores de pronóstico desfavorable la hipercalcemia, la insuficiencia renal, la proteinuria de Bence Jones y las lesiones osteolíticas extensas o en sitios de riesgo (Matus et al., 1986).
Gatos
En el gato el pronóstico es más reservado. En la serie de 50 gatos, la mediana de supervivencia fue de 122 días (rango de 0 a 1,403), y la anemia y la trombocitopenia se asociaron con menor supervivencia (Lecot et al., 2024); en la serie de 15 gatos tratados, la mediana fue de 252 a 394 días según el protocolo (Cannon et al., 2015). Sin embargo, en mi experiencia, si la neoplasia no se presenta de manera agresiva y sin múltiples complicaciones, la supervivencia generalmente es mayor de un año.
Plasmacitomas extramedulares
Localización y presentación
Los plasmacitomas solitarios extramedulares se originan en tejidos blandos. En una serie de 751 plasmacitomas caninos, se localizaron en la piel (86%), la cavidad oral y los labios (9%) y la mucosa colorrectal (4%) (Kupanoff et al., 2006). Con menor frecuencia aparecen en el esófago, el estómago, el intestino, el bazo, el hígado, los genitales, el útero, la conjuntiva, el globo ocular, la cavidad nasal, la laringe, la tráquea y en localización intracraneal. Los sitios cutáneos más comunes son las extremidades, la cabeza y las orejas. Generalmente afectan a perros de edad avanzada (más de 9 años).
- Aspecto: la mayoría de los plasmacitomas cutáneos son nódulos solitarios, elevados, homogéneos, de color rosado o grisáceo, de 1 a 2 cm de diámetro (aunque pueden ser mayores).
- Colorrectales: suelen causar hematoquecia, tenesmo o prolapso rectal.
- Presentación múltiple: de manera ocasional se presentan en forma múltiple, generalmente como parte de un mieloma múltiple sistémico.
Diagnóstico
El diagnóstico puede establecerse por citología; sin embargo, en las neoplasias poco diferenciadas se requiere biopsia para histopatología e inmunohistoquímica. Los marcadores utilizados incluyen las cadenas ligeras y pesadas de inmunoglobulina, MUM-1/IRF4 y tioflavina T (para el amiloide). También puede usarse la PARR, una técnica de reacción en cadena de la polimerasa que amplifica la región variable del gen del receptor de antígeno, reordenada de manera clonal, para confirmar la clonalidad. En general, se recomienda descartar la presentación sistémica antes de decidir el tratamiento, sobre todo en plasmacitomas localizados fuera de la piel, la mucosa oral o la región colorrectal, con hemograma, química sanguínea, radiografías y, si está indicada, electroforesis de proteínas séricas.
Comportamiento y pronóstico
- Cutáneos y mucocutáneos: tienen un comportamiento benigno; la escisión quirúrgica es curativa en alrededor de 90% a 95% de los casos, la recurrencia local ocurre en 5% a 8% (sobre todo con márgenes incompletos) y la metástasis a distancia en menos de 4% (Sternberg et al., 2009).
- Orales: en 16 perros con plasmacitoma oral, la mediana de supervivencia fue de 474 días; en los que no tuvieron una escisión completa ni tratamiento adyuvante fue de 138 días, y los 7 perros con cirugía citorreductora previa presentaron recrecimiento en una mediana de 50 días (Plasmacitomas orales, JAAHA 2008).
- Colorrectales: en 9 perros tratados con cirugía, la mediana de supervivencia fue de 15 meses; 2 perros con márgenes estrechos o incompletos recurrieron a los 5 y 8 meses (Kupanoff et al., 2006).
- Gastrointestinales (esófago, estómago, intestino): tienen un comportamiento más agresivo y mayor tendencia a la metástasis a los ganglios linfáticos regionales.
- Plasmablásticos o blásticos polimórficos: en general se consideran más agresivos, por lo que debe considerarse la quimioterapia adyuvante.
- Gatos: los plasmacitomas cutáneos felinos extirpados tuvieron una mediana de supervivencia de 663 días, frente a 93 días con corticosteroides solos o sin tratamiento; algunos se comportan de forma agresiva (Sternberg et al., 2009).
Tratamiento
El pronóstico de los plasmacitomas extramedulares de la piel, la mucosa oral o la región colorrectal es excelente después de la extirpación completa. La quimioterapia adyuvante con melfalán y prednisona está indicada en casos de extirpación incompleta o metástasis. La radioterapia es de gran utilidad cuando la cirugía no es posible, sobre todo en los plasmacitomas óseos solitarios, para el control local del dolor y del tumor (40 a 50 Gy en fracciones diarias durante 3 a 4 semanas se considera óptimo), aunque en estos casos generalmente está indicada la quimioterapia (Sternberg et al., 2009).
Protocolos
Mieloma múltiple en perros
Protocolo melfalán y prednisona
| Fármaco | Dosis | Frecuencia |
|---|---|---|
| Melfalán | 6 a 8 mg/m² PO | Cada 24 horas por 5 días; el ciclo se repite cada 21 días |
| Prednisona | 40 mg/m² PO | Cada 24 horas por 7 días; después 20 mg/m² PO cada 48 horas |
Protocolos de reinducción
| Protocolo | Fármaco y dosis | Frecuencia |
|---|---|---|
| Ciclofosfamida | Ciclofosfamida 200 mg/m² PO | Cada 3 semanas |
| Prednisona 40 mg/m² PO | Cada 24 horas por 7 días; después 20 mg/m² PO cada 48 horas | |
| VACD | Doxorrubicina 30 mg/m² IV (1 mg/kg en perros de menos de 15 kg) | Día 1 |
| Ciclofosfamida 200 mg/m² PO o IV | Día 8 | |
| Vincristina 0.5 a 0.6 mg/m² IV | Día 15 | |
| Dexametasona 0.5 a 1 mg/kg PO, SC o IV | Días 1, 8 y 15 | |
| Lomustina | Lomustina 60 a 70 mg/m² PO | Cada 21 días |
| Prednisona 40 mg/m² PO | Cada 24 horas por 7 días; después 20 mg/m² PO cada 48 horas | |
| Clorambucilo | Clorambucilo 20 a 30 mg/m² PO | Cada 14 días |
| Prednisona 40 mg/m² PO | Cada 24 horas por 7 días; después 20 mg/m² PO cada 48 horas |
Mieloma múltiple en gatos
| Protocolo | Fármaco y dosis | Frecuencia |
|---|---|---|
| Ciclofosfamida | Ciclofosfamida 200 mg/m² PO | Cada 21 días |
| Prednisona 40 mg/m² PO | Cada 24 horas por 7 días; después 20 mg/m² PO cada 48 horas | |
| Clorambucilo | Clorambucilo 20 mg/m² PO | Cada 14 días |
| Prednisona 40 mg/m² PO | Cada 24 horas por 7 días; después 20 mg/m² PO cada 48 horas |
Protocolos de reinducción en el gato
| Protocolo | Fármaco y dosis | Frecuencia |
|---|---|---|
| Ciclofosfamida | Ciclofosfamida 200 mg/m² PO | Cada 21 días |
| Prednisona 40 mg/m² PO | Cada 24 horas por 7 días; después 20 mg/m² PO cada 48 horas | |
| Melfalán | Melfalán 10 a 15 mg/m² PO | Cada 14 días |
| Prednisona 40 mg/m² PO | Cada 24 horas por 7 días; después 20 mg/m² PO cada 48 horas | |
| VACD | Doxorrubicina 1 mg/kg IV | Día 1 |
| Ciclofosfamida 200 mg/m² PO o IV | Día 8 | |
| Vincristina 0.5 mg/m² IV | Día 15 | |
| Dexametasona 1 mg/kg PO, SC o IV | Días 1, 8 y 15 | |
| Lomustina | Lomustina 50 mg/m² PO | Cada 21 días |
| Prednisona 40 mg/m² PO | Cada 24 horas por 7 días; después 20 mg/m² PO cada 48 horas |
Enfoques emergentes
Existe poca información en medicina veterinaria sobre el uso de fármacos como el bortezomib (inhibidor del proteasoma), que se utiliza como agente de primera línea y de rescate en humanos, y sobre los inhibidores de tirosina cinasa como el toceranib y el masitinib; es posible que en el futuro se incluyan en el tratamiento del mieloma múltiple en perros y gatos.
- Bortezomib en un gato: en un gato con mieloma de cadenas ligeras resistente a melfalán y prednisolona, el bortezomib subcutáneo (dos veces por semana durante 2 semanas, seguido de una semana de descanso, por 6 ciclos) logró la desaparición de la proteína M, de las cadenas ligeras libres y de la proteinuria de Bence Jones, sin recaída hasta el día 243. La dosis de 1.0 mg/m² causó mielotoxicidad marcada, mientras que la de 0.7 mg/m² fue bien tolerada (Bortezomib en un gato, BMC Vet Res 2022).
- Criterios de respuesta: la adaptación de los criterios del Grupo Internacional de Trabajo sobre Mieloma (IMWG), basada en la densitometría de la proteína M, permite evaluar la respuesta de manera más objetiva que las globulinas totales (Criterios del IMWG en perros, 2021).
Estos enfoques se basan en casos aislados o series pequeñas y no forman parte del estándar de cuidado.
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