Mieloma múltiple y neoplasias de células plasmáticas

Francisco J. Alvarez Berger DVM, MS, DACVIM (Oncología)

Las neoplasias de células plasmáticas se originan a partir de la línea de linfocitos B con diferenciación hacia células plasmáticas. Incluyen el mieloma múltiple, una neoplasia que se origina en la médula ósea y se disemina de manera sistémica, y los plasmacitomas, que pueden ser extramedulares (de tejidos blandos) u óseos solitarios. En el gato, la enfermedad suele presentarse con afección de órganos fuera de la médula ósea, por lo que se prefiere el término de trastornos relacionados con el mieloma. Este escrito revisa la fisiopatología de la gamopatía monoclonal, los signos clínicos y sus complicaciones, el diagnóstico, el tratamiento en perros y gatos, el pronóstico, los plasmacitomas extramedulares y los protocolos de quimioterapia.

Generalidades y clasificación

Aunque mieloma múltiple es el término más utilizado y aceptado, estrictamente el término correcto es neoplasia de células plasmáticas diseminada. La enfermedad no siempre se presenta con múltiples lesiones óseas ni cumple con todos los criterios clásicos de mieloma múltiple, y en algunos casos, sobre todo en gatos, la afección principal se encuentra fuera de la médula ósea. Algunos autores utilizan el término neoplasia de células plasmáticas diseminada precisamente para los casos con infiltración sistémica de células plasmáticas neoplásicas que no cumplen con los criterios publicados de mieloma múltiple canino (Brown et al., 2021). En este escrito se utiliza el término mieloma múltiple por ser el más difundido.

• Mieloma múltiple: neoplasia de células plasmáticas originada en la médula ósea que se disemina de manera sistémica. La afección de la médula puede ser localizada o difusa y causar zonas de lisis ósea. Representa alrededor de 2% de las neoplasias hematopoyéticas del perro y se presenta en pacientes de edad media a avanzada (más de 8 años).
• Plasmacitoma óseo solitario: en ocasiones se presenta como una lesión ósea única; sin embargo, de no tratarse, eventualmente progresa hasta un mieloma múltiple diseminado. La mayoría de los plasmacitomas óseos solitarios descritos en perros progresan a mieloma, a menudo después de meses o años (Sternberg et al., 2009).
• Plasmacitomas extramedulares: se originan en tejidos blandos, sobre todo en la piel, y en su mayoría tienen un comportamiento benigno (se revisan más adelante).
• Gatos: el mieloma se presenta en gatos de edad avanzada (más de 10 años). Las lesiones líticas también pueden ocurrir, pero son menos frecuentes que en el perro; en mi experiencia, es más frecuente encontrar esplenomegalia que lesiones óseas. En el gato, la afección del bazo, el hígado y otros órganos es muy frecuente y puede preceder a la de la médula ósea, lo que sugiere un origen extramedular en muchos casos (Mellor et al., 2008). No se ha asociado el desarrollo de neoplasias de células plasmáticas con el virus de la leucemia felina (FeLV) ni con el de la inmunodeficiencia felina (FIV).

Gamopatía monoclonal

Debido a que el mieloma múltiple se origina a partir de la expansión monoclonal de células plasmáticas, generalmente se detecta un exceso de un solo tipo de inmunoglobulina (hiperglobulinemia monoclonal) o de alguno de sus componentes, producido de manera descontrolada por las células neoplásicas.

• Tipos: en perros es más común la gamopatía de tipo IgG o IgA, y en gatos la de tipo IgG. En algunos casos la gamopatía es de tipo IgM y puede usarse el término macroglobulinemia (de Waldenström).
• Gamopatías biclonales y mielomas no secretores: es posible encontrar gamopatías biclonales y, en raras ocasiones, mielomas no secretores, por lo que la ausencia de una gamopatía monoclonal no excluye por completo el diagnóstico.
• Globulinas normales: en ciertos casos la sobreproducción es controlada y suprimida por el propio organismo, por lo que puede haber una gamopatía monoclonal con globulinas totales dentro de los valores normales.
• Proteínas de Bence Jones: la producción de inmunoglobulina puede ser incompleta, con formación de cadenas ligeras que se excretan en la orina y que no se detectan en el examen general de orina de rutina.

Signos clínicos y complicaciones

Los signos clínicos se relacionan con los niveles aumentados de inmunoglobulinas circulantes, la infiltración de células malignas en distintos órganos y su infiltración en la médula ósea o el hueso.

Hiperviscosidad y hemorragia

Las inmunoglobulinas anormales en exceso, especialmente IgA e IgM, forman polímeros de alto peso molecular que causan hiperviscosidad sanguínea. La hemorragia resulta de varios factores: las inmunoglobulinas interfieren con la coagulación al inhibir la agregación plaquetaria y la liberación de factores plaquetarios, lo que produce una polimerización deficiente de la fibrina, y la trombocitopenia por infiltración de la médula ósea la agrava. Los pacientes pueden presentar petequias, equimosis, epistaxis, sangrado gingival, melena o hematuria, y en perros es común encontrar prolongados los tiempos de protrombina y de tromboplastina parcial.

La hiperviscosidad también puede causar signos del sistema nervioso central (cambios de comportamiento, síndrome vestibular central y convulsiones) y daño ocular (dilatación y tortuosidad de los vasos retinianos, hipema, desprendimiento de retina y ceguera), relacionados con las alteraciones de la coagulación, el daño capilar y la hipoxia tisular. Algunos casos desarrollan cardiomiopatía.

Enfermedad renal

Hasta un tercio de los pacientes pueden desarrollar enfermedad renal, principalmente por la proteinuria de Bence Jones, la infiltración neoplásica, la menor perfusión por hiperviscosidad y la hipercalcemia, entre otras causas. Las cadenas ligeras, de bajo peso molecular, se filtran por el glomérulo y precipitan, lo que causa daño glomerular y obstrucción de los túbulos por la formación de cilindros proteicos.

Hipercalcemia

Se presenta en menos de 20% de los perros y con menor frecuencia en gatos. Se debe a la producción de citocinas activadoras de osteoclastos por las células neoplásicas (linfotoxina, factor de necrosis tumoral alfa e interleucinas 1, 3 y 6), que estimulan la resorción ósea y la liberación de calcio e inhiben la formación de hueso. Las células plasmáticas malignas también pueden producir péptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTHrP). Como la hiperglobulinemia une calcio, debe medirse el calcio ionizado, y no el total, para confirmar la hipercalcemia.

Citopenias e infecciones

La infiltración de la médula ósea causa con frecuencia trombocitopenia, leucopenia y anemia normocítica normocrómica, que también puede deberse a enfermedad crónica, hemorragia y destrucción de eritrocitos. Entre 50% y 70% de los perros presentan anemia no regenerativa. La neutropenia predispone a infecciones secundarias, aunque estas también pueden ocurrir con una cuenta normal de neutrófilos por la supresión de la producción de inmunoglobulinas normales. En los gatos, la anemia (67%) y la trombocitopenia (34%) son frecuentes y se asocian con menor supervivencia (Lecot et al., 2024).

Lesiones óseas y organomegalia

Las lesiones óseas pueden causar claudicación, dolor, fracturas patológicas y mielopatías por infiltración vertebral. La esplenomegalia es común en gatos y en algunos perros por la infiltración de células neoplásicas.

Diagnóstico

Criterios diagnósticos

El diagnóstico de mieloma múltiple generalmente requiere la demostración de dos o más de los siguientes criterios:

• Plasmocitosis en la médula ósea: el porcentaje normal de células plasmáticas es menor de 5%; una infiltración mayor de 10% a 20%, o la presencia de células plasmáticas con características atípicas, es indicativa de mieloma. En ocasiones el porcentaje es menor (5% a 10%), por lo que la atipia celular es importante para considerar el diagnóstico.
• Lesiones osteolíticas: no siempre están presentes; se observan en alrededor de 50% de los perros y probablemente con menor frecuencia en gatos.
• Gamopatía monoclonal en suero u orina.
• Proteinuria de Bence Jones.
• Infiltración de células plasmáticas atípicas en bazo o hígado.

La plasmocitosis en la médula ósea junto con una gamopatía monoclonal progresiva es indicativa del diagnóstico. En muchos casos, especialmente en gatos, la demostración de células plasmáticas atípicas en el bazo, el hígado o los ganglios linfáticos, junto con una gamopatía monoclonal, generalmente es suficiente. En una serie de 50 gatos, la plasmocitosis en la médula ósea y la afección del bazo o el hígado fueron hallazgos frecuentes (Lecot et al., 2024).

Criterios en medicina humana

Los criterios utilizados en el perro se han mantenido prácticamente sin cambios desde 1986 (Brown et al., 2021). En medicina humana, los criterios actualizados del Grupo Internacional de Trabajo sobre Mieloma (IMWG) requieren una plasmocitosis clonal en la médula ósea de 10% o más, o un plasmacitoma óseo o extramedular confirmado por biopsia, junto con al menos un evento definitorio de mieloma (Rajkumar et al., 2014):

• Daño a órgano blanco (criterios CRAB): hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia o lesiones óseas líticas.
• Biomarcadores de malignidad: plasmocitosis clonal en la médula ósea de 60% o más, relación de cadenas ligeras libres en suero (afectada/no afectada) de 100 o más, o más de una lesión focal en la resonancia magnética.

A diferencia de los criterios veterinarios, en personas la gamopatía monoclonal y la proteinuria de Bence Jones no son requisitos indispensables, lo que permite diagnosticar los mielomas no secretores. Al aplicar los criterios humanos, algunos perros que no cumplen con los criterios veterinarios sí corresponderían a mieloma, por lo que se ha propuesto revisar los criterios caninos (Brown et al., 2021).

Pruebas de laboratorio

• Hemograma, química sanguínea y examen general de orina: en todos los casos.
• Urocultivo: recomendado, ya que la mayoría de los pacientes están inmunocomprometidos.
• Electroforesis de proteínas séricas: para demostrar la gamopatía monoclonal y, de ser posible, inmunoelectroforesis o inmunofijación para determinar el tipo de inmunoglobulina.
• Proteínas de Bence Jones: precipitación por calor y electroforesis de proteínas urinarias.
• Calcio ionizado: para confirmar la hipercalcemia.
• Pruebas de coagulación: tiempos de protrombina y de tromboplastina parcial en pacientes con sangrado.
• Fondo de ojo: para detectar los cambios retinianos de la hiperviscosidad.

Imagen

• Radiografías torácicas y abdominales: para localizar lesiones líticas en los huesos de estas regiones y detectar organomegalia. Deben tomarse radiografías de los sitios donde se haya detectado dolor.
• Tomografía computarizada o resonancia magnética: pueden ayudar a identificar lesiones.
• Gammagrafía ósea: generalmente no se recomienda, porque la disfunción osteoblástica impide una captación adecuada del tecnecio 99.
• Ultrasonido abdominal: con aspirado del bazo y de otros órganos con evidencia de infiltración, para demostrar células plasmáticas atípicas.

Tratamiento

El tratamiento consiste en controlar la neoplasia y tratar las complicaciones asociadas.

Cuidados de soporte

• Fluidoterapia: en la mayoría de los casos, si es necesario, se administran fluidos intravenosos para corregir la hipovolemia, la deshidratación, los problemas vasculares, la azotemia y la hipercalcemia. El fluido de elección para la hipercalcemia es la solución salina al 0.9%.
• Hipercalcemia: además de controlar la neoplasia, se trata con prednisona y, de ser necesario, con bifosfonatos intravenosos como el pamidronato.
• Pamidronato: también es de gran utilidad en el control de las lesiones osteolíticas, ya que al inhibir la activación de los osteoclastos detiene la resorción ósea, controla el dolor y permite la formación de hueso. La dosis recomendada es de 1 a 2 mg/kg IV en infusión lenta durante 2 horas. Es importante corregir o controlar la posible disfunción renal y la azotemia antes de administrarlo.
• Dolor: si hay lesiones óseas, es importante el manejo del dolor con gabapentina, tramadol u otros analgésicos opioides. Debido a que el tratamiento generalmente incluye prednisona, no deben usarse antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
• Radioterapia paliativa: las células plasmáticas son altamente radiosensibles, por lo que la radioterapia es de gran ayuda para controlar el dolor y para el control local cuando las lesiones causan dolor, tienen un gran componente de tejido blando, comprimen la médula espinal o, en el caso de fracturas patológicas, una vez estabilizadas quirúrgicamente.
• Infecciones: si coexiste una infección secundaria (cistitis, pioderma, etc.), deben administrarse antibióticos.
• Hemorragia e hiperviscosidad: en caso de hemorragia grave puede requerirse transfusión de sangre o de sus componentes, y ante una hiperviscosidad grave puede ser necesaria la plasmaféresis (Lippi et al., 2015).

Quimioterapia en perros

El tratamiento sistémico específico del mieloma múltiple consiste en la quimioterapia, y los protocolos de elección contienen melfalán y prednisona.

• Protocolo del autor: hay varios protocolos descritos para el uso del melfalán. El protocolo que yo utilizo es la administración de melfalán en forma pulsátil, a una dosis de 6 a 8 mg/m² cada 24 horas por 5 días, y el ciclo se repite cada 21 días, en conjunto con prednisona. En mi experiencia, este protocolo es mejor tolerado a largo plazo en cuanto a mielosupresión (neutropenia y trombocitopenia), en comparación con otros protocolos en los que el melfalán se utiliza cada 24 o cada 48 horas.
• Mielosupresión acumulativa: aun así, el efecto adverso de mayor importancia a largo plazo (generalmente cuando el melfalán se ha administrado por más de uno a uno y medio años) es la mielosupresión acumulativa, sobre todo la trombocitopenia, que en ocasiones llega a ser irreversible (o reversible después de varias semanas a meses de suspender el fármaco). Por esta razón, es importante realizar un hemograma cada 21 días antes de administrar el melfalán. Si se detecta una disminución paulatina de las plaquetas, el fármaco debe suspenderse por un tiempo para permitir su recuperación; durante ese periodo pueden usarse otros agentes alquilantes, como la ciclofosfamida (preferentemente) o el clorambucilo. Una vez recuperada la trombocitopenia, y si aún existe remisión, puede intentarse reiniciar el melfalán a una dosis reducida o cada 28 días, o bien continuar con ciclofosfamida o clorambucilo si la enfermedad está en remisión y los fármacos son bien tolerados.
• Inducción en el paciente inestable: en el caso de que el paciente no se encuentre estable, recomiendo iniciar el tratamiento con ciclofosfamida intravenosa en una dosis única de 200 mg/m² y, una vez estabilizado el paciente, iniciar la terapia oral con melfalán. La ciclofosfamida generalmente es altamente efectiva para la inducción del mieloma múltiple y también puede usarse como parte de un protocolo de rescate o reinducción.
• Reinducción y rescate: como protocolo de reinducción, generalmente utilizo la ciclofosfamida como agente único (junto con prednisona) o el protocolo VACD, que contiene vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida y dexametasona. Otros protocolos de rescate que pueden considerarse son los que contienen lomustina (CCNU) o clorambucilo.
• Monitoreo de la respuesta: en perros con mieloma secretor, la reducción de la proteína M medida por densitometría en la electroforesis se correlaciona con la supervivencia: la mediana fue de 630 días en los perros con una reducción de al menos 90%, frente a 284 días en los que no alcanzaron una reducción de 50% (Criterios del IMWG en perros, 2021). Se recomienda vigilar la proteína M por electroforesis seriada, más que las globulinas totales.

Quimioterapia en gatos

En gatos el melfalán causa mayor mielosupresión. En mi experiencia, la ciclofosfamida y el clorambucilo son generalmente efectivos en esta especie y, en mi opinión, son los fármacos de elección. El protocolo que utilizo es ciclofosfamida 200 mg/m² cada 21 días o clorambucilo oral a 20 mg/m² cada 14 días, junto con prednisona. Como inducción o reinducción utilizo ciclofosfamida (200 mg/m²) en dosis única; como terapia de reinducción, la ciclofosfamida puede administrarse (si el paciente había sido tratado con clorambucilo) junto con prednisona. Otros protocolos de reinducción en el gato incluyen melfalán (10 a 15 mg/m² cada 14 días), VACD y lomustina (CCNU).

La evidencia publicada apoya esta preferencia:

• Serie de 15 gatos: la respuesta fue de 71% con melfalán y de 83% con ciclofosfamida; el melfalán se suspendió con frecuencia por efectos adversos, y la mediana de supervivencia fue de 252 días con melfalán y de 394 días con ciclofosfamida, sin diferencia significativa. Los autores sugieren la ciclofosfamida con corticosteroides como primera línea (Cannon et al., 2015).
• Serie de 50 gatos: la respuesta global fue de 87% con melfalán, 90% con ciclofosfamida y 100% con clorambucilo (cada uno con prednisolona), con efectos adversos en 65% de los gatos tratados con melfalán frente a 23% con ciclofosfamida. La mediana de supervivencia fue de 122 días, sin diferencia entre protocolos (Lecot et al., 2024).

Pronóstico

Perros

Más de 90% de los perros responden al protocolo con melfalán, y más de 50% alcanzan una remisión completa. Se espera una mejoría de los signos clínicos durante las primeras 3 a 4 semanas de tratamiento, la resolución de la hiperglobulinemia en 4 a 8 semanas, y una mejoría radiográfica de las lesiones óseas en alrededor de 8 semanas o más. La mediana de supervivencia de los perros con mieloma múltiple es de aproximadamente 1.5 años. Son factores de pronóstico desfavorable la hipercalcemia, la insuficiencia renal, la proteinuria de Bence Jones y las lesiones osteolíticas extensas o en sitios de riesgo (Matus et al., 1986).

Gatos

En el gato el pronóstico es más reservado. En la serie de 50 gatos, la mediana de supervivencia fue de 122 días (rango de 0 a 1,403), y la anemia y la trombocitopenia se asociaron con menor supervivencia (Lecot et al., 2024); en la serie de 15 gatos tratados, la mediana fue de 252 a 394 días según el protocolo (Cannon et al., 2015). Sin embargo, en mi experiencia, si la neoplasia no se presenta de manera agresiva y sin múltiples complicaciones, la supervivencia generalmente es mayor de un año.

Plasmacitomas extramedulares

Localización y presentación

Los plasmacitomas solitarios extramedulares se originan en tejidos blandos. En una serie de 751 plasmacitomas caninos, se localizaron en la piel (86%), la cavidad oral y los labios (9%) y la mucosa colorrectal (4%) (Kupanoff et al., 2006). Con menor frecuencia aparecen en el esófago, el estómago, el intestino, el bazo, el hígado, los genitales, el útero, la conjuntiva, el globo ocular, la cavidad nasal, la laringe, la tráquea y en localización intracraneal. Los sitios cutáneos más comunes son las extremidades, la cabeza y las orejas. Generalmente afectan a perros de edad avanzada (más de 9 años).

• Aspecto: la mayoría de los plasmacitomas cutáneos son nódulos solitarios, elevados, homogéneos, de color rosado o grisáceo, de 1 a 2 cm de diámetro (aunque pueden ser mayores).
• Colorrectales: suelen causar hematoquecia, tenesmo o prolapso rectal.
• Presentación múltiple: de manera ocasional se presentan en forma múltiple, generalmente como parte de un mieloma múltiple sistémico.

Diagnóstico

El diagnóstico puede establecerse por citología; sin embargo, en las neoplasias poco diferenciadas se requiere biopsia para histopatología e inmunohistoquímica. Los marcadores utilizados incluyen las cadenas ligeras y pesadas de inmunoglobulina, MUM-1/IRF4 y tioflavina T (para el amiloide). También puede usarse la PARR, una técnica de reacción en cadena de la polimerasa que amplifica la región variable del gen del receptor de antígeno, reordenada de manera clonal, para confirmar la clonalidad. En general, se recomienda descartar la presentación sistémica antes de decidir el tratamiento, sobre todo en plasmacitomas localizados fuera de la piel, la mucosa oral o la región colorrectal, con hemograma, química sanguínea, radiografías y, si está indicada, electroforesis de proteínas séricas.

Comportamiento y pronóstico

• Cutáneos y mucocutáneos: tienen un comportamiento benigno; la escisión quirúrgica es curativa en alrededor de 90% a 95% de los casos, la recurrencia local ocurre en 5% a 8% (sobre todo con márgenes incompletos) y la metástasis a distancia en menos de 4% (Sternberg et al., 2009).
• Orales: en 16 perros con plasmacitoma oral, la mediana de supervivencia fue de 474 días; en los que no tuvieron una escisión completa ni tratamiento adyuvante fue de 138 días, y los 7 perros con cirugía citorreductora previa presentaron recrecimiento en una mediana de 50 días (Plasmacitomas orales, JAAHA 2008).
• Colorrectales: en 9 perros tratados con cirugía, la mediana de supervivencia fue de 15 meses; 2 perros con márgenes estrechos o incompletos recurrieron a los 5 y 8 meses (Kupanoff et al., 2006).
• Gastrointestinales (esófago, estómago, intestino): tienen un comportamiento más agresivo y mayor tendencia a la metástasis a los ganglios linfáticos regionales.
• Plasmablásticos o blásticos polimórficos: en general se consideran más agresivos, por lo que debe considerarse la quimioterapia adyuvante.
• Gatos: los plasmacitomas cutáneos felinos extirpados tuvieron una mediana de supervivencia de 663 días, frente a 93 días con corticosteroides solos o sin tratamiento; algunos se comportan de forma agresiva (Sternberg et al., 2009).

Tratamiento

El pronóstico de los plasmacitomas extramedulares de la piel, la mucosa oral o la región colorrectal es excelente después de la extirpación completa. La quimioterapia adyuvante con melfalán y prednisona está indicada en casos de extirpación incompleta o metástasis. La radioterapia es de gran utilidad cuando la cirugía no es posible, sobre todo en los plasmacitomas óseos solitarios, para el control local del dolor y del tumor (40 a 50 Gy en fracciones diarias durante 3 a 4 semanas se considera óptimo), aunque en estos casos generalmente está indicada la quimioterapia (Sternberg et al., 2009).

Protocolos

Mieloma múltiple en perros

Protocolo melfalán y prednisona

Fármaco	Dosis	Frecuencia
Melfalán	6 a 8 mg/m² PO	Cada 24 horas por 5 días; el ciclo se repite cada 21 días
Prednisona	40 mg/m² PO	Cada 24 horas por 7 días; después 20 mg/m² PO cada 48 horas

Protocolos de reinducción

Protocolo	Fármaco y dosis	Frecuencia
Ciclofosfamida	Ciclofosfamida 200 mg/m² PO	Cada 3 semanas
	Prednisona 40 mg/m² PO	Cada 24 horas por 7 días; después 20 mg/m² PO cada 48 horas
VACD	Doxorrubicina 30 mg/m² IV (1 mg/kg en perros de menos de 15 kg)	Día 1
	Ciclofosfamida 200 mg/m² PO o IV	Día 8
	Vincristina 0.5 a 0.6 mg/m² IV	Día 15
	Dexametasona 0.5 a 1 mg/kg PO, SC o IV	Días 1, 8 y 15
Lomustina	Lomustina 60 a 70 mg/m² PO	Cada 21 días
	Prednisona 40 mg/m² PO	Cada 24 horas por 7 días; después 20 mg/m² PO cada 48 horas
Clorambucilo	Clorambucilo 20 a 30 mg/m² PO	Cada 14 días
	Prednisona 40 mg/m² PO	Cada 24 horas por 7 días; después 20 mg/m² PO cada 48 horas

Mieloma múltiple en gatos

Protocolo	Fármaco y dosis	Frecuencia
Ciclofosfamida	Ciclofosfamida 200 mg/m² PO	Cada 21 días
	Prednisona 40 mg/m² PO	Cada 24 horas por 7 días; después 20 mg/m² PO cada 48 horas
Clorambucilo	Clorambucilo 20 mg/m² PO	Cada 14 días
	Prednisona 40 mg/m² PO	Cada 24 horas por 7 días; después 20 mg/m² PO cada 48 horas

Protocolos de reinducción en el gato

Protocolo	Fármaco y dosis	Frecuencia
Ciclofosfamida	Ciclofosfamida 200 mg/m² PO	Cada 21 días
	Prednisona 40 mg/m² PO	Cada 24 horas por 7 días; después 20 mg/m² PO cada 48 horas
Melfalán	Melfalán 10 a 15 mg/m² PO	Cada 14 días
	Prednisona 40 mg/m² PO	Cada 24 horas por 7 días; después 20 mg/m² PO cada 48 horas
VACD	Doxorrubicina 1 mg/kg IV	Día 1
	Ciclofosfamida 200 mg/m² PO o IV	Día 8
	Vincristina 0.5 mg/m² IV	Día 15
	Dexametasona 1 mg/kg PO, SC o IV	Días 1, 8 y 15
Lomustina	Lomustina 50 mg/m² PO	Cada 21 días
	Prednisona 40 mg/m² PO	Cada 24 horas por 7 días; después 20 mg/m² PO cada 48 horas

Enfoques emergentes

Existe poca información en medicina veterinaria sobre el uso de fármacos como el bortezomib (inhibidor del proteasoma), que se utiliza como agente de primera línea y de rescate en humanos, y sobre los inhibidores de tirosina cinasa como el toceranib y el masitinib; es posible que en el futuro se incluyan en el tratamiento del mieloma múltiple en perros y gatos.

• Bortezomib en un gato: en un gato con mieloma de cadenas ligeras resistente a melfalán y prednisolona, el bortezomib subcutáneo (dos veces por semana durante 2 semanas, seguido de una semana de descanso, por 6 ciclos) logró la desaparición de la proteína M, de las cadenas ligeras libres y de la proteinuria de Bence Jones, sin recaída hasta el día 243. La dosis de 1.0 mg/m² causó mielotoxicidad marcada, mientras que la de 0.7 mg/m² fue bien tolerada (Bortezomib en un gato, BMC Vet Res 2022).
• Criterios de respuesta: la adaptación de los criterios del Grupo Internacional de Trabajo sobre Mieloma (IMWG), basada en la densitometría de la proteína M, permite evaluar la respuesta de manera más objetiva que las globulinas totales (Criterios del IMWG en perros, 2021).

Estos enfoques se basan en casos aislados o series pequeñas y no forman parte del estándar de cuidado.

Puntos clave para el clínico

• Terminología: mieloma múltiple es el término más aceptado, aunque estrictamente el término correcto es neoplasia de células plasmáticas diseminada.
• Sospecha: hiperglobulinemia, hipercalcemia, citopenias, lesiones líticas, sangrado o signos de hiperviscosidad en un perro o gato de edad avanzada deben hacer pensar en mieloma.
• Diagnóstico: se requieren dos o más criterios (plasmocitosis en médula ósea, lesiones líticas, gamopatía monoclonal, proteinuria de Bence Jones o infiltración de bazo o hígado). Una globulina normal no descarta la enfermedad.
• Calcio: medir el calcio ionizado, no el total.
• Gatos: la afección de bazo e hígado es más frecuente que las lesiones óseas; el aspirado de estos órganos con una gamopatía monoclonal suele bastar para el diagnóstico.
• Soporte: fluidos, pamidronato, analgesia (sin AINE si se usa prednisona), antibióticos, transfusión o plasmaféresis según el caso.
• Perros: melfalán con prednisona es el tratamiento de elección; vigilar las plaquetas cada 21 días por la mielosupresión acumulativa. La ciclofosfamida es útil para la inducción en el paciente inestable y para la reinducción.
• Gatos: la ciclofosfamida o el clorambucilo con prednisona se toleran mejor que el melfalán.
• Seguimiento: vigilar la respuesta con electroforesis seriada de la proteína M.
• Pronóstico: en perros, más de 90% responde, con una mediana de alrededor de 1.5 años; en gatos es más reservado.
• Plasmacitomas extramedulares: los cutáneos, orales y colorrectales suelen curarse con extirpación completa; los gastrointestinales, los plasmablásticos y los óseos solitarios requieren estadificación y, con frecuencia, quimioterapia o radioterapia.

Referencias

1. A feline case of multiple myeloma treated with bortezomib. BMC Vet Res. 2022. Enlace
2. Brown JE, Russell EB, Moore AR, Oscos-Snowball A, Stent A, Courtman NF. Hypoglobulinemia in a dog with disseminated plasma cell neoplasia: Case report and review of the diagnostic criteria. Vet Clin Pathol. 2021;50(2):227-235. doi:10.1111/vcp.12948
3. Cannon CM, Knudson C, Borgatti A. Clinical signs, treatment, and outcome in cats with myeloma-related disorder receiving systemic therapy. J Am Anim Hosp Assoc. 2015;51(4):239-248. doi:10.5326/JAAHA-MS-6216
4. Kupanoff PA, et al. Colorectal plasmacytomas: a retrospective study of nine dogs. J Am Anim Hosp Assoc. 2006;42(1):37-43. doi:10.5326/0420037
5. Lecot L, Desmas-Bazelle I, Benjamin S, et al. Descriptive analysis and prognostic factors in cats with myeloma-related disorders: a multicenter retrospective study of 50 cases. J Vet Intern Med. 2024;38(3):1693-1705. PubMed
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Carcinoma urotelial

 

Carcinoma urotelial en el perro

Francisco J. Alvarez Berger DVM, MS, DACVIM (Oncología)

El carcinoma urotelial, también llamado carcinoma de células transicionales, es la neoplasia más frecuente de la vejiga urinaria del perro. Suele localizarse en el trígono vesical, invade con frecuencia la uretra y la próstata, y se presenta con signos idénticos a los de una cistitis bacteriana, por lo que su diagnóstico suele retrasarse semanas o meses. En la mayoría de los casos no es curable, pero sí es tratable: el control tumoral se logra en 75% a 80% de los pacientes, con buena calidad de vida (Fulkerson y Knapp, 2015). Este escrito revisa a quién vigilar, cómo confirmar el diagnóstico sin sembrar el tumor, cómo estadificar y dar un pronóstico, el caso particular del carcinoma prostático, el tratamiento médico, el control local y los cuidados de soporte.

Epidemiología y factores de riesgo

Razas de riesgo

Raza	Riesgo relativo	Positivos a BRAF en orina
Scottish terrier	21.1	58%
Perro esquimal	6.5	Sin dato
Shetland sheepdog	6.0	55%
West Highland white terrier	5.8	48%
Keeshond	4.2	Sin dato
Beagle	3.0	53%
Mestizo (referencia)	1.0	Sin dato

Fuentes: riesgo relativo (Knapp et al., 2014); positividad a BRAF en 8,365 muestras analizadas entre 2018 y 2024 (Appenzeller et al., 2025). El Scottish terrier concentra el riesgo, con hasta 20 veces el de un perro mestizo.

Factores de riesgo

La etiología es multifactorial y una parte es modificable:

• Herbicidas fenoxi: 2,4-D, MCPP y MCPA (Glickman et al., 2004).
• Antipulgas de generaciones anteriores: organofosforados y piretroides; no se ha asociado con fipronilo ni imidacloprid.
• Humo de tabaco de segunda mano: razón de momios de 6.34 en Scottish terriers (Knapp et al., 2024).
• Agua y entorno: vivir cerca de humedales, nadar en piscinas cloradas (riesgo de 1.7) y beber agua clorada no filtrada (Braman et al., 2024).
• Otros: obesidad, sexo hembra (2:1, excepto en razas predispuestas) y exposición previa a ciclofosfamida.

Prevención

Lo que sí puede recomendarse al propietario, sobre todo en razas de riesgo:

• No fumar dentro de la casa.
• Limitar la exposición a herbicidas y no usar antipulgas con organofosforados ni piretroides.
• Ofrecer agua filtrada y limitar el acceso a piscinas cloradas.
• Dar vegetales amarillo-naranja y de hoja verde al menos tres veces por semana, lo que se asoció con menor riesgo en Scottish terriers (Raghavan et al., 2005).

Son estudios observacionales en razas concretas, no ensayos de intervención, pero ninguna de estas recomendaciones conlleva riesgo.

Detección temprana

En razas de riesgo, a partir de los 5 o 6 años, se recomienda examen general de orina y ultrasonido de vías urinarias cada 6 meses, y la prueba de BRAF en orina desde los 5 años (Dhawan et al., 2022; Appenzeller et al., 2025). El argumento a favor no es solo detectar antes, sino que el tratamiento funciona mejor en la enfermedad temprana: con deracoxib, la remisión completa o parcial fue de 42% frente a 17%, y la mediana de supervivencia de 615 frente a 323 días (McMillan et al., 2011). Aún no existe un ensayo que demuestre que la detección temprana en la población prolongue la vida, pero la evidencia indirecta es consistente.

Presentación clínica

• Signos: hematuria, disuria y polaquiuria, clínicamente indistinguibles de una cistitis bacteriana. La infección secundaria es frecuente y el paciente mejora parcialmente con antibióticos, lo que refuerza el diagnóstico equivocado y consume semanas.
• Regla práctica: ante una cistitis recurrente o que no se resuelve, hacer ultrasonido antes de la siguiente cistocentesis.
• Claudicación o dolor axial: en un paciente con signos urinarios, pensar en metástasis ósea antes que en un problema ortopédico.

Localización

El sitio más frecuente es el trígono vesical. Más de 50% de los casos afectan la uretra y alrededor de 30% la próstata. Las lesiones papilares y el engrosamiento de la pared pueden causar obstrucción parcial o completa. Por ello, la escisión con márgenes rara vez es posible, y es la obstrucción, más que la metástasis, lo que suele definir el desenlace (Fulkerson y Knapp, 2015).

Diagnóstico

Sembrado iatrogénico

Se ha descrito la implantación de carcinoma en la pared abdominal después de cistocentesis, aspirados percutáneos y cirugía, con un riesgo asociado a la cirugía de 3% a 10% (Higuchi et al., 2013). Ante una masa vesical o un engrosamiento del trígono: no aspirar ni puncionar, y hacer siempre el ultrasonido antes de la aguja.

Orina

• Examen general de orina: la hematuria y la proteinuria son constantes por la ulceración del urotelio. Si hay bacteriuria o piuria, hacer urocultivo; la infección concurrente es la regla.
• Citología del sedimento: es diagnóstica en alrededor de 30% de los casos; las células uroteliales neoplásicas son difíciles de distinguir de las reactivas cuando hay inflamación. Un sedimento no diagnóstico no descarta nada (Lippi et al., 2022).

Obtención de tejido

• Biopsia por cateterización traumática: con un catéter suave guiado por ultrasonido, con la vejiga moderadamente distendida, aspirando mientras se moviliza el catéter sobre la lesión. Es útil sobre todo en lesiones del trígono y la uretra, se realiza con sedación y del mismo material se obtienen improntas para citología.
• Cistoscopia: permite inspeccionar toda la uretra y tomar muestras múltiples bajo visión directa; es el método de mayor rendimiento, aunque está limitado por el tamaño del paciente (sobre todo en machos pequeños), el equipo y la experiencia.
• Biopsia quirúrgica: solo cuando la lesión está alejada del trígono y se plantea una cistectomía parcial, o cuando los métodos mínimamente invasivos no fueron concluyentes. Requiere proteger los planos, cambiar el instrumental y lavar abundantemente (Hildebrandt et al., 2023).
• Biopsia percutánea: debe evitarse.

Histopatología e inmunohistoquímica

El diagnóstico definitivo es histopatológico. La mayoría son carcinomas uroteliales invasivos de tipo papilar infiltrativo: 70% de grado alto, 29% intermedio y 1% de grado bajo. En cambio, en la persona más de 66% de los casos son superficiales y de bajo grado, lo que explica que la resección transuretral y la terapia intravesical no funcionen igual en el perro. Cuando hay duda diagnóstica, la inmunohistoquímica con uroplaquina III y GATA-3 confirma el origen urotelial (Knapp et al., 2014).

Mutación BRAF V595E en orina

• Frecuencia: alrededor de 85% de los carcinomas uroteliales caninos tienen la mutación activadora BRAF V595E, análoga a la V600E del melanoma humano (Mochizuki et al., 2015; Decker et al., 2015).
• Prueba: se detecta por PCR digital en una muestra de orina libre, con sensibilidad de 83% a 85% y especificidad cercana a 100%. En 8,365 muestras, 28.5% fueron positivas (Appenzeller et al., 2025).
• Valor real: cuando no es posible obtener tejido o la citología es dudosa.
• Límites: fue positiva en 33 de 80 perros sin evidencia de carcinoma, y solo 18% de ellos desarrolló la enfermedad en un seguimiento mediano de 18 meses; en la enfermedad temprana la especificidad bajó a 55% a 85% (Dhawan et al., 2022). Una prueba negativa no descarta el carcinoma, y una positiva sin lesión visible obliga a vigilar, no a tratar. No es aplicable en gatos.
• En tejido: la inmunohistoquímica anti-BRAF V595E es útil en biopsias pequeñas (Aeschlimann et al., 2024).

Algoritmo diagnóstico

1. Sospecha clínica: cistitis recurrente, hematuria persistente, raza de riesgo o disuria progresiva.
2. Ultrasonido primero: antes de cualquier cistocentesis, evaluando la masa, el trígono, la uretra proximal, la próstata y los uréteres.
3. Tejido accesible: si lo hay, cateterización traumática guiada o cistoscopia; si no, BRAF en orina y citología del sedimento.
4. Confirmación: histopatología, con inmunohistoquímica si es necesario (uroplaquina III, GATA-3, BRAF V595E).
5. Estadificación: radiografías de tórax en tres proyecciones y ultrasonido abdominal completo; tomografía si se planea cirugía o radioterapia.
6. Nunca: aspirado ni biopsia percutánea de la masa vesical.

Estadificación y pronóstico

Estadificación

• Radiografías de tórax: tres proyecciones.
• Ultrasonido abdominal completo: masa y pared vesical, uretra proximal, próstata, ganglios linfáticos iliacos y sublumbares, uréteres y grado de hidronefrosis. La obstrucción ureteral se pasa por alto con frecuencia y cambia el manejo y el pronóstico.
• Tomografía computarizada: si se planea cirugía o radioterapia.

El sistema TNM de la OMS se usa poco en la práctica; lo que cambia las decisiones es la obstrucción, la extensión a la uretra o la próstata y la presencia de metástasis (Owen, 1980).

Ultrasonido de seguimiento

Para vigilar la respuesta, la reproducibilidad importa más que la resolución: mismo equipo, mismo operador, misma posición y, sobre todo, misma distensión vesical. Conviene medir en tres dimensiones, calcular el volumen y guardar imágenes de referencia; de lo contrario, una “progresión” puede ser un artefacto de técnica y se cambia un tratamiento que estaba funcionando.

Comportamiento metastásico

Momento	Ganglios linfáticos	Metástasis a distancia
Al diagnóstico	16%	14%
En la necropsia	42%	58%

El pulmón es el sitio a distancia más frecuente (alrededor de 50%). La metástasis ósea ocurre en 10% a 15% de los casos (vértebras 50%, huesos apendiculares 40%, pelvis 25%, costillas 20%), siempre asociada con tumores de grado alto (Fulkerson y Knapp, 2015; Charney et al., 2017).

Pronóstico

• Cifras clásicas: con antiinflamatorio no esteroideo (AINE) solo, alrededor de la mitad de los perros vive más de 6 meses; con AINE y quimioterapia, alrededor de la mitad vive más de un año (Fulkerson y Knapp, 2015).
• Práctica no seleccionada: en 84 perros tratados entre 2005 y 2024, la mediana de supervivencia global fue de 233 días: 303 días con quimioterapia metronómica, 219 con quimioterapia convencional y 127 con AINE solo; la localización prostática tuvo el peor pronóstico, con 88 días (Chu et al., 2025).

Las cifras clásicas provienen de centros de referencia con criterios de selección; las de 2025 reflejan mejor la práctica general. El propietario merece conocer ambas.

Factores pronósticos evaluables en consulta

• Obstrucción uretral o ureteral, y si es posible resolverla con un stent.
• Localización prostática.
• Metástasis a distancia, especialmente ósea.
• Posibilidad real de cirugía o radioterapia.
• Calidad de vida: es lo que determina cuándo el propietario suspende el tratamiento y, en la práctica, el desenlace (Blackburn et al., 2013; Chu et al., 2025).

Carcinoma prostático

La mayoría de los carcinomas prostáticos del perro tienen un origen ductal o urotelial, no acinar, y son independientes de los andrógenos:

• Citoqueratina 7: positiva en el urotelio y el epitelio ductal, ausente en el epitelio secretor.
• Receptor de andrógenos: su expresión nuclear disminuye o se pierde en el tumor.
• BRAF: la mutación está presente en la mayoría de los carcinomas prostáticos caninos.
• Castración: el riesgo es mayor en machos orquiectomizados que en enteros, al contrario de lo que ocurre en el hombre.

Fuentes: LeRoy et al., 2004; Lai et al., 2008; Sorenmo et al., 2003; Bryan et al., 2007. El carcinoma prostático glandular existe, pero su frecuencia real se desconoce y no hay marcadores que diferencien con fiabilidad ambos orígenes.

En la clínica, esto significa que la castración no es un tratamiento, la terapia antiandrogénica no tiene el papel que tiene en el hombre, y el tumor se diagnostica y se trata como un carcinoma urotelial (AINE, quimioterapia o lapatinib). La causa principal de muerte es la obstrucción uretral, por lo que conviene iniciar prazosina desde el diagnóstico, planear el stent antes de que sea una urgencia y vigilar el estreñimiento por efecto de masa (Cain et al., 2016; Chu et al., 2025).

Tratamiento médico

Principio operativo

El tratamiento médico es la base; la cirugía y el intervencionismo son complementos, no sustitutos. Tiene tres componentes que se administran juntos desde el primer día: antiinflamatorio (inhibidor de la COX), antineoplásico, y analgesia y bienestar. Se mantiene por tiempo indefinido mientras haya remisión o enfermedad estable con buena calidad de vida, y se cambia solo ante progresión, toxicidad no controlable o calidad de vida inaceptable (Fulkerson y Knapp, 2015).

Antiinflamatorios no esteroideos

• Mecanismo: la vía COX-2/PGE₂ promueve proliferación, angiogénesis, metástasis y evasión inmunitaria; además, los AINE tienen efectos antineoplásicos independientes de la COX-2 (proapoptóticos, antiangiogénicos e inhibición de PDK-1/Akt). No hay correlación entre la expresión tumoral de COX-2 y la respuesta al AINE, por lo que no vale la pena medirla para decidir el tratamiento (Mutsaers et al., 2005; Alvarez et al., 2007; Jin et al., 2023).
• Elección: el piroxicam (0.3 mg/kg PO cada 24 horas) es el de mayor experiencia publicada; los coxibs (deracoxib 3 mg/kg PO cada 24 horas, firocoxib, robenacoxib), el meloxicam y el carprofeno muestran resultados comparables. Se elige por tolerancia digestiva, comorbilidades y disponibilidad (McMillan et al., 2011; Knapp et al., 2013; Chu et al., 2025).
• Vigilancia: toxicidad gastrointestinal, renal y hepática. Nunca combinar dos AINE ni un AINE con un corticosteroide. El omeprazol preventivo no redujo los efectos adversos y se asoció con más eventos gastrointestinales; la famotidina tampoco mostró beneficio (Shaevitz et al., 2021).
• AINE como único agente: es una opción razonable cuando la quimioterapia no es viable. Se logra remisión parcial en 15% a 20% y enfermedad estable en 30% a 70%, con una supervivencia de alrededor de 6 meses, notablemente mejor en la enfermedad temprana. No es “no hacer nada”: es el escalón basal sobre el que se construye todo lo demás.

Quimioterapia convencional

Fármaco	Dosis	Remisión parcial	Enfermedad estable	Intervalo
Vinblastina	3 mg/m² IV (2.5 mg/m² en perros de menos de 15 kg)	25% a 60%	14% a 86%	Cada 2 semanas
Mitoxantrona	5 a 6 mg/m² IV	8% a 35%	46% a 69%	Cada 3 semanas
Carboplatino	200 a 300 mg/m² IV	3% a 36%	50%	Cada 3 semanas
Gemcitabina	Según protocolo publicado	22%	50%	Semanal

Fuentes: Arnold et al., 2011; Allstadt et al., 2015; Marconato et al., 2011; Ciriano Cerdà et al., 2023; dosis de mitoxantrona y carboplatino según Chu et al., 2025. Todas se administran junto con un AINE, y no hay evidencia de que combinar dos citotóxicos mejore el resultado. La amplitud de los intervalos refleja series pequeñas y criterios de respuesta heterogéneos.

Cómo elegir:

• Vinblastina: primera elección por su buena tolerancia y baja toxicidad; añadir piroxicam a la vinblastina aumenta la actividad (Knapp et al., 2016).
• Mitoxantrona: alternativa de primera línea igualmente válida, útil si preocupa la función renal.
• Carboplatino: precaución por su nefrotoxicidad, que se suma a la del AINE, la obstrucción y la infección urinaria. En el ensayo aleatorizado no tuvo ventaja sobre la mitoxantrona (Allstadt et al., 2015).
• Gemcitabina: buena opción de rescate.

El AINE se mantiene siempre, en paralelo, sea cual sea el citotóxico.

Quimioterapia metronómica

El clorambucilo a 4 mg/m² PO cada 24 horas, en 31 perros (la mayoría con fallas previas), logró remisión parcial en 3% y enfermedad estable en 67%, con una mediana de supervivencia de 221 días y toxicidad mínima (Schrempp et al., 2013). En la serie de 2025 fue el grupo con mejor supervivencia (303 días) y menos efectos adversos (Chu et al., 2025), aunque se trata de un estudio retrospectivo con sesgo de selección. Actúa sobre el microambiente tumoral (efecto antiangiogénico e inhibición de fibroblastos y macrófagos asociados al tumor y de células T reguladoras), no solo sobre la célula tumoral (Chan et al., 2017; Burton et al., 2011). Es especialmente útil en el paciente geriátrico, con comorbilidades, con presupuesto limitado o tras la progresión, y no debe reservarse para el final.

Terapia dirigida

• Bases: la mutación BRAF V595E (alrededor de 85%) activa de manera constitutiva la vía MAPK/ERK, y el tumor sobreexpresa EGFR (73%) y HER2 (60%), lo que ofrece tres puntos de inhibición: EGFR/HER2 (lapatinib), BRAF (vemurafenib) y MEK (trametinib) (Dhawan et al., 2015; Tsuboi et al., 2019; Millanta et al., 2018).
• Lapatinib: inhibidor dual de EGFR y HER2 por vía oral. En 44 perros tratados de primera línea con lapatinib y AINE, la remisión fue completa en 2% y parcial en 52%, con enfermedad estable en 34%; la mediana de supervivencia fue de 435 días frente a 216 días con AINE solo en un grupo control histórico. Fue bien tolerado; deben vigilarse las transaminasas y los signos gastrointestinales (Maeda et al., 2022). Es un estudio de un solo centro, con control histórico, y su disponibilidad y costo varían según el país. En la persona, el lapatinib de mantenimiento no mejoró los resultados, porque allí la vía MAPK depende de otras mutaciones (Powles et al., 2017).
• Vemurafenib: la dosis máxima tolerada fue de 37.5 mg/kg cada 12 horas, con remisión parcial en 38%, enfermedad estable en 53% y un tiempo a la progresión de 181 días, pero 18% de los perros desarrolló carcinoma de células escamosas cutáneo y papilomas (Rossman et al., 2021).
• Trametinib: tiene actividad en líneas celulares y organoides y aumenta la sensibilidad al carboplatino, pero no hay datos clínicos publicados en carcinoma urotelial canino (Elbadawy et al., 2021).
• Toceranib: remisión parcial en 7% y enfermedad estable en 80% durante unos 4 meses (Gustafson et al., 2019); combinarlo con vinblastina no mejoró la respuesta (Rippy et al., 2016).

Hoy, entre las terapias dirigidas, el lapatinib es la que tiene una relación beneficio-riesgo más favorable; el vemurafenib y el trametinib corresponden a la investigación o a centros de referencia.

Secuencia del tratamiento médico

Situación	Tratamiento
Primera línea	AINE con vinblastina o mitoxantrona; el AINE se mantiene indefinidamente
Progresión	Cambiar el citotóxico (mitoxantrona, carboplatino o gemcitabina) sin retirar el AINE
Segunda progresión	Lapatinib con AINE, especialmente en localización prostática o con BRAF positivo
Paciente frágil o nueva progresión	Clorambucilo metronómico 4 mg/m² PO cada 24 horas
En cualquier momento	Reevaluar la obstrucción (prazosina o stent) y descartar infección urinaria antes de declarar progresión

Un paciente que empeora de repente casi nunca es un tumor que progresa de repente: suele tratarse de una infección o una obstrucción.

Control local

Cistectomía parcial

Solo tiene sentido si la lesión está alejada del trígono y permite una escisión con márgenes. Con cirugía sola, el intervalo libre de enfermedad fue de 85 a 235 días y la supervivencia de 335 a 348 días; con tratamiento médico adyuvante, el intervalo fue de 83 a 255 días y la supervivencia de 498 a 772 días (Bradbury et al., 2021; Marvel et al., 2017). La recurrencia local es casi la norma y con frecuencia hay lesiones múltiples, por lo que operar sin tratamiento médico posterior no es una estrategia. Son estudios retrospectivos con sesgo de selección.

Cistectomía total y derivación urinaria

Es técnicamente factible (derivación al prepucio o la vagina, ureterostomía cutánea), pero las complicaciones son graves y frecuentes: incontinencia, infección ascendente, pielonefritis y dehiscencia. Proviene de series pequeñas de centros muy especializados, no es una recomendación de rutina, y la conversación con el propietario sobre el cuidado posterior debe ocurrir antes de la cirugía (Saeki et al., 2015; Boston et al., 2014; Huppes et al., 2017).

Obstrucción uretral

• Primero, tratamiento médico: el AINE reduce la inflamación peritumoral y a veces basta.
• Antagonistas alfa-1: relajan el músculo liso uretral y prostático. Prazosina 0.05 a 0.2 mg/kg cada 12 horas (6 de 7 perros con estranguria grave tuvieron un resultado bueno o excelente) o tamsulosina 0.01 a 0.2 mg/kg cada 24 horas, de acción más prolongada. Vigilar la hipotensión, sobre todo en pacientes deshidratados o geriátricos (Cain et al., 2016).
• Tubo de cistostomía de bajo perfil: alivio inmediato, pero la infección y el sembrado son frecuentes.
• Stents uretrales: alivian la obstrucción y mejoran la calidad de vida en la mayoría de los pacientes, pero la estranguria puede persistir, la incontinencia ocurre en 25% a 39% de los casos y la mediana de supervivencia después de colocarlos es de 20 a 78 días (rango de 2 a 536). Es un procedimiento paliativo, no antineoplásico, y debe explicarse antes de colocarlo (Blackburn et al., 2013; McMillan et al., 2012; Weisse et al., 2014; Berent et al., 2011).

Ablación y electroquimioterapia

• Ablación con láser guiada por endoscopia: limitada a lesiones discretas que obstruyen la uretra; puede causar perforación, estenosis uretral, infección y sembrado. La supervivencia es similar a la del tratamiento médico, con mejor calidad de vida (Cerf y Lindquist, 2012).
• Electroquimioterapia con bleomicina IV: en 21 perros, la remisión fue completa en 62% y parcial en 24%, con una mediana de supervivencia de 284 días; 9.5% presentó estenosis ureteral que requirió intervención (Rangel et al., 2023). Es una serie sin grupo control: prometedora, no establecida.

Ambas requieren equipo y experiencia, y su disponibilidad es limitada.

Radioterapia

Los protocolos paliativos o hipofraccionados dan una supervivencia similar a la del tratamiento médico solo. La radioterapia de intensidad modulada guiada por imagen (IMRT/IGRT) logró remisión en alrededor de 60%, con un tiempo a la progresión de 317 días y una supervivencia de 654 días, con menos toxicidad que los protocolos convencionales (Nolan et al., 2012). El reto técnico es que la vejiga cambia de posición y volumen entre sesiones, lo que obliga a una imagen de planeación diaria (Nieset et al., 2011; Choy et al., 2016). Los riesgos incluyen cistitis, colitis y estenosis uretral. Es un criterio de derivación, no una opción cotidiana.

Cuidados de soporte

Infección urinaria

El riesgo es muy alto por la retención, los defectos estructurales, el daño del urotelio y la inmunosupresión. Un empeoramiento súbito de los signos no equivale a progresión: antes de cambiar el tratamiento antineoplásico hay que hacer examen general de orina y urocultivo. Los agentes más frecuentes son Escherichia coli y Staphylococcus spp.; mientras llega el cultivo pueden usarse amoxicilina con ácido clavulánico, cefpodoxima o trimetoprim con sulfonamida. No debe tratarse la bacteriuria subclínica, para evitar resistencias (Lippi et al., 2022).

Dolor

• AINE: primera línea; todos son comparables en analgesia, y el tratamiento continuo es más eficaz que el intermitente (Lascelles et al., 2008).
• Gabapentina: para el componente neuropático, con efecto ansiolítico; su eliminación rápida obliga a dosis frecuentes, y la sedación es su principal efecto adverso.
• Amantadina: 3 a 5 mg/kg cada 24 horas, útil cuando ya hay sensibilización central.
• Acetaminofén (paracetamol): analgésico sin efecto antiinflamatorio que puede sumarse al AINE, con precaución hepática; nunca en gatos.
• Tramadol: su eficacia en el perro es controvertida por la escasa formación del metabolito activo; no debe usarse como analgésico único (KuKanich y Papich, 2004; Budsberg et al., 2018).

La meta principal del tratamiento no es la remisión, sino la calidad de vida.

Enfoques emergentes

• Inhibidores de punto de control: el gilvetmab (anti-PD-1) mostró actividad en mastocitoma (46% de respuesta objetiva) y melanoma (20%), y se investiga en carcinoma urotelial (Chon et al., 2026).
• Anti-HER2: anticuerpos y vacunas dirigidos contra HER2.
• Combinaciones dirigidas: lapatinib con trametinib (Elbadawy et al., 2021).

Prometedor no es probado: la base sigue siendo el AINE con quimioterapia, y el mayor margen de mejora está en diagnosticar antes, no en el fármaco nuevo.

Puntos clave para el clínico

• Cistitis recurrente en una raza de riesgo: ultrasonido antes de la siguiente cistocentesis.
• No aspirar ni puncionar una masa vesical: el sembrado iatrogénico es real y está documentado.
• BRAF en orina: ayuda cuando no hay tejido, pero no reemplaza la histopatología ni descarta la enfermedad.
• Tratable, no curable: 75% a 80% logra control tumoral con buena calidad de vida.
• Carcinoma prostático: es urotelial e independiente de andrógenos; la castración no es tratamiento, y la obstrucción es la principal causa de muerte.
• El AINE va desde el primer día, junto con todo lo demás y por tiempo indefinido; la vinblastina o la mitoxantrona son la primera línea, el lapatinib una opción dirigida con buena evidencia y el clorambucilo metronómico una alternativa que no debe reservarse para el final.
• Antes de declarar progresión: descartar infección urinaria y obstrucción, y comparar ultrasonidos hechos en las mismas condiciones.
• Stents y cirugía: son paliativos o complementarios; deben explicarse sus límites antes de hacerlos.
• Dolor desde el primer día: la meta primaria no es la remisión, sino la calidad de vida.

Referencias

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