Diagnóstico del cáncer en perros y gatos

Francisco J. Alvarez Berger DVM, MS, DACVIM (Oncología)

Un plan de tratamiento adecuado solo es posible a partir de un diagnóstico preciso. En el paciente con cáncer, el diagnóstico no es un único estudio, sino un proceso escalonado que debe responder cuatro preguntas: ¿la lesión es una neoplasia?, ¿de qué tipo celular e histológico es?, ¿cuál es su grado o comportamiento biológico esperado? y ¿cuál es su extensión en el organismo? Para contestarlas se integran la historia clínica, el examen físico, la base de datos mínima, la citología, la biopsia para histopatología, las pruebas complementarias (tinciones especiales, inmunohistoquímica, citometría de flujo, pruebas de clonalidad y pruebas moleculares) y la estadificación mediante imagenología. Un error en cualquiera de estas etapas —una muestra no representativa, una biopsia mal planeada, una fijación inadecuada o una estadificación incompleta— se arrastra a todas las decisiones posteriores. En este artículo se describen las herramientas diagnósticas disponibles en perros y gatos, sus indicaciones, sus limitaciones y la manera de interpretarlas en conjunto, separando lo que hoy constituye el estándar de cuidado de los enfoques emergentes que aún se encuentran en validación.

Abordaje inicial del paciente con sospecha de cáncer

La historia clínica y el examen físico aportan la mayor parte de la información necesaria para orientar el diagnóstico, definir los diagnósticos diferenciales y elegir qué pruebas solicitar y en qué orden. Ninguna prueba de laboratorio o de imagen sustituye una evaluación clínica cuidadosa.

Historia clínica

Información del propietario o de la persona que cuida al paciente. Tiempo de evolución de la lesión, velocidad de crecimiento, cambios de tamaño (por ejemplo, las fluctuaciones típicas del mastocitoma), signos sistémicos (pérdida de peso, hiporexia, poliuria/polidipsia, vómito, diarrea, tos, cojera) y respuesta a tratamientos previos. Es importante valorar la veracidad y precisión de la información, ya que con frecuencia es incompleta.
Evaluación del expediente médico. Pruebas de laboratorio previas, estudios de imagen previos y resultados de citologías o histopatologías anteriores.
Tratamientos previos. La administración de corticosteroides antes de obtener las muestras puede reducir el tamaño de neoplasias linfoides y de mastocitomas y dificultar su diagnóstico citológico e histopatológico, por lo que siempre debe registrarse.
Confiabilidad de los resultados previos. Ante cualquier resultado de laboratorio, citológico o histopatológico previo, el clínico debe preguntarse si es confiable, si concuerda con la historia clínica y si concuerda con los signos clínicos. Un resultado que no concuerda debe confirmarse antes de basar en él una decisión terapéutica.

Examen físico

El examen físico debe ser completo y sistemático, e incluir la palpación de todos los ganglios linfáticos periféricos, el examen de la cavidad oral, la palpación de las glándulas mamarias, la palpación abdominal y el examen rectal (sacos anales, ganglios linfáticos sublumbares, próstata y uretra pélvica). Cada lesión debe medirse con calibrador en sus tres dimensiones, describirse (consistencia, movilidad, adherencia a planos profundos, ulceración) y registrarse en un mapa corporal o con fotografías, lo que permite valorar después la progresión o la respuesta al tratamiento.

Algunos hallazgos orientan hacia tipos tumorales específicos. Por ejemplo, el carcinoma de células escamosas cutáneo se presenta con mayor frecuencia en perros y gatos con piel poco pigmentada expuesta al sol, como los gatos de color blanco (pabellones auriculares, plano nasal y párpados) y algunas razas como el Staffordshire Terrier (piel ventral).

Manejo del estrés durante la evaluación

Un examen físico adecuado y una toma de muestras de buena calidad requieren un paciente tranquilo. En gatos y en perros temerosos se recomienda el uso de ansiolíticos antes de la consulta y, cuando sea necesario, sedación. Los fármacos y las dosis deben ajustarse al estado clínico del paciente, a su edad y a sus enfermedades concomitantes:

Ansiolíticos y tranquilizantes previos a la visita: gabapentina, trazodona y benzodiazepinas (alprazolam, diazepam, midazolam).
Sedación: butorfanol o hidromorfona combinados con dexmedetomidina, acepromazina o midazolam; combinaciones de hidromorfona, midazolam y ketamina; o metadona. El efecto de la dexmedetomidina puede revertirse con atipamezol.
Inducción anestésica: alfaxalona (incluso por vía intramuscular) o propofol.

Base de datos mínima

La base de datos mínima en el paciente oncológico incluye hemograma, perfil bioquímico (química sanguínea) y urianálisis. Su función es doble: detectar alteraciones relacionadas con la neoplasia (citopenias, células neoplásicas circulantes, hipercalcemia, hipoglucemia, hiperglobulinemia, proteinuria) y evaluar el estado general del paciente antes de la sedación, la anestesia o el tratamiento. Según el caso, se complementa con pruebas de coagulación (sobre todo antes de biopsiar órganos muy vascularizados), calcio ionizado cuando se detecta hipercalcemia, pruebas de virus de leucemia felina e inmunodeficiencia felina en gatos y concentración de tiroxina total en gatos de edad avanzada.

Citología

La citología es una herramienta de gran utilidad en la práctica clínica para el diagnóstico del cáncer. En la mayoría de los casos, las muestras pueden recolectarse de manera fácil, rápida, económica y con un riesgo nulo o mínimo para el paciente. Aunque en algunas ocasiones es necesario remitir la muestra a un patólogo clínico calificado para obtener un diagnóstico definitivo, realizar citologías en la práctica es muy útil porque las muestras pueden prepararse, teñirse e interpretarse durante la consulta. Así se establece, en la mayoría de los casos, un diagnóstico presuntivo (en muchas ocasiones definitivo) de manera rápida y económica, que permite identificar la causa del proceso (inflamación o neoplasia, proceso benigno o maligno) y decidir el tratamiento, el pronóstico o el método diagnóstico que debe realizarse a continuación. Si la citología indica un proceso neoplásico maligno, o si no establece con precisión la causa del proceso, idealmente debe realizarse una biopsia para estudio histopatológico que confirme el diagnóstico y establezca el grado histológico, el inmunofenotipo y otras características relevantes. El diagnóstico citológico siempre debe interpretarse junto con toda la información clínica disponible, como una herramienta más dentro del proceso diagnóstico del paciente.

Un resultado diagnóstico requiere una muestra adecuada, lo que implica una técnica de recolección adecuada, un frotis adecuado, una tinción adecuada y una evaluación microscópica adecuada. Toda muestra obtenida debe evaluarse.

Exactitud diagnóstica de la citología

La exactitud de la citología es alta en masas cutáneas y subcutáneas, pero disminuye en órganos internos y depende del tipo de proceso. En un estudio de 243 masas cutáneas y subcutáneas de perros y gatos con muestra citológica adecuada, la citología concordó con la histopatología en el 90.9 % de los casos, con una sensibilidad del 89.3 %, una especificidad del 97.9 %, un valor predictivo positivo del 99.4 % y un valor predictivo negativo del 68.7 % para el diagnóstico de neoplasia; además, el 16.8 % de las muestras se excluyó por baja celularidad (Ghisleni et al., 2006). En otras palabras, cuando la citología indica neoplasia el resultado es muy confiable, pero un resultado negativo no excluye una neoplasia.

Localización o estudio	Hallazgo principal	Referencia
Masas cutáneas y subcutáneas (243 muestras, perros y gatos)	Concordancia del 90.9 %; VPP 99.4 %; VPN 68.7 %	Ghisleni et al., 2006
Diversas localizaciones en un entorno clínico (269 casos)	Sensibilidad de 33.3 a 66.1 % según la localización; mayor exactitud en piel y tejido subcutáneo y menor en hígado; los falsos negativos fueron mucho más frecuentes que los falsos positivos	Cohen et al., 2003
Lesiones hepáticas focales en perros guiadas por ultrasonido (140 casos)	Sensibilidad para neoplasia del 52.0 % y VPP del 86.7 %	Bahr et al., 2013
Lesiones esplénicas guiadas por ultrasonido en perros y gatos (32 casos)	Concordancia con la histopatología en 19 de 31 casos (61.3 %); en 7 casos se requirió la arquitectura tisular para distinguir entre proceso reactivo y neoplásico	Ballegeer et al., 2007

VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo.

La conclusión práctica es la misma en todos los estudios: un diagnóstico citológico de neoplasia es muy confiable, mientras que un resultado negativo o no concluyente obliga a repetir la muestra o a realizar una biopsia si la sospecha clínica es alta (Cohen et al., 2003).

Técnicas de recolección

Las muestras citológicas pueden recolectarse por impresión, raspado o punción con aguja fina, con o sin aspiración. La técnica depende de la localización anatómica y de las características del tejido. Cuando es posible, deben prepararse varias laminillas y dejar algunas sin teñir por si es necesario realizar tinciones especiales, inmunocitoquímica o remitir las muestras.

Impresión. Consiste en presionar el portaobjetos sobre la lesión o sobre la superficie de corte de un tejido removido quirúrgicamente. Se utiliza en lesiones externas o en tejidos extirpados. Su desventaja es que se obtiene una muestra superficial con pocas células y con frecuencia con sangre, células inflamatorias, microorganismos u otros hallazgos no representativos de la neoplasia, lo que dificulta el diagnóstico, sobre todo en lesiones ulceradas. Antes de la impresión de un tejido extirpado conviene secar la superficie de corte con una gasa o papel absorbente. El uso de un hisopo es útil en trayectos fistulosos y cavidades como la cavidad oral, el oído, la vagina y el prepucio.
Raspado. Se raspa el tejido o la lesión con una hoja de bisturí o con el borde de un portaobjetos y el material obtenido se coloca sobre otro portaobjetos para realizar un frotis por deslizamiento. Se utiliza en lesiones externas o en tejidos removidos durante la cirugía, y tiene como ventaja que se obtiene una mayor cantidad de células del tejido que con la impresión. Es especialmente útil en lesiones firmes que exfolian poco, como muchos sarcomas.
Punción y aspiración con aguja fina. Se utiliza para obtener muestras de lesiones cutáneas y subcutáneas, ganglios linfáticos, órganos abdominales o torácicos y masas intracavitarias. Generalmente es adecuada una aguja de calibre 25 G (en ocasiones se requiere una de 22 G) y jeringas de 5 ml; el calibre se elige según la consistencia de la masa u órgano, con el fin de obtener suficientes células evitando la contaminación con sangre. Para aspirar tumores cutáneos o subcutáneos superficiales basta con la preparación del sitio como para una inyección; para muestrear dentro de cavidades corporales debe rasurarse, limpiarse y prepararse el área de manera adecuada.
- Técnica sin aspiración (por capilaridad). La simple introducción de la aguja separada de la jeringa en la masa u órgano, redireccionándola varias veces, es suficiente para obtener una muestra adecuada en la mayoría de los casos, sobre todo en tejidos muy vascularizados o de células que exfolian fácilmente (ganglios linfáticos, bazo, hígado, neoplasias de células redondas). Después, el material se expulsa sobre un portaobjetos con ayuda de una jeringa de 5 ml llena de aire.
- Técnica con aspiración. En masas sólidas en las que no se obtiene material suficiente con la simple punción, la aguja se une a la jeringa y, ya dentro de la masa, se aplica succión retrayendo el émbolo de la mitad a dos terceras partes de la jeringa varias veces, redireccionando la aguja y repitiendo la operación. Antes de retirar la aguja de la masa se libera la presión negativa, para que el material no pase al cilindro de la jeringa. Para recuperar la muestra se separa la aguja de la jeringa, se llena de aire la jeringa, se vuelve a colocar la aguja y se expulsa el aire con el material sobre un portaobjetos para realizar un frotis por deslizamiento.
Lavado traumático o cateterización. En masas de la vejiga urinaria, la uretra o la próstata se ha documentado la implantación de células neoplásicas en el trayecto de la aguja después de la aspiración percutánea guiada por ultrasonido, tanto en carcinomas uroteliales (de células transicionales) como en un adenocarcinoma pulmonar felino (Nyland et al., 2002; Vignoli et al., 2007). Por ello, en estas localizaciones se prefiere obtener la muestra por cateterización uretral traumática o por cistoscopia. Aun así, la implantación es poco frecuente y no debe impedir la aspiración percutánea cuando no es posible cateterizar la uretra (Nyland et al., 2002).

Antes de aspirar órganos internos deben valorarse el recuento de plaquetas y, cuando esté indicado, las pruebas de coagulación.

Tinción

Una vez que el frotis se ha realizado, se seca al aire y se tiñe para su observación al microscopio. Por su corto tiempo de elaboración, las tinciones más prácticas en la clínica veterinaria son las tinciones rápidas tipo Romanowsky, como el Diff-Quik®. Estas tinciones aportan un buen detalle citoplasmático, una buena diferenciación de organelos citoplasmáticos y microorganismos y un detalle nuclear aceptable; además, las laminillas pueden fijarse y guardarse para un estudio posterior. Hay que considerar que algunas tinciones rápidas de base acuosa pueden teñir de manera deficiente los gránulos de algunos mastocitos, por lo que un mastocitoma pobremente granulado puede confundirse con otra neoplasia de células redondas; en caso de duda, se recomienda una tinción de Wright-Giemsa o de azul de toluidina, o enviar laminillas sin teñir al laboratorio. Las laminillas sin teñir también permiten realizar inmunocitoquímica.

Interpretación

La observación de la muestra debe realizarse de manera lógica y estandarizada. Toda la laminilla debe observarse primero con el objetivo de bajo aumento (10X). Con esta magnificación se detectan características anormales de la muestra, los grupos de células representativos para el estudio (deben elegirse las zonas con células intactas y no distorsionadas por la preparación), los artefactos de la muestra o de la tinción y si la celularidad y la tinción son adecuadas. Una vez identificadas las áreas por evaluar, se observan con el objetivo de inmersión (100X) para valorar la morfología celular, los detalles citoplasmáticos y nucleares y para confirmar la presencia de ciertos microorganismos. Idealmente se recomienda el uso de un cubreobjetos.

El primer paso consiste en reconocer si las células recolectadas son normales o anormales para ese tejido en particular. Si son anormales, se debe identificar la presencia y el tipo de células inflamatorias, ya que en muchos procesos inflamatorios las células del tejido sufren cambios morfológicos. Si el proceso no es inflamatorio, se puede sospechar una neoplasia y se debe determinar el tipo celular (epitelial, mesenquimal o de células redondas) y los criterios de malignidad. Con frecuencia es más fácil llegar a la respuesta por exclusión, a partir de una lista ordenada de diagnósticos diferenciales primarios. Si los resultados no concuerdan con la historia clínica, el examen físico u otras pruebas diagnósticas, se debe repetir la citología o realizar una biopsia para histopatología.

Inflamación

Los procesos inflamatorios se caracterizan citológicamente por la presencia de células inflamatorias; el tipo de células presentes depende del agente etiológico involucrado y del curso del proceso. Los neutrófilos predominan en las infecciones bacterianas y en los procesos agudos, mientras que los eosinófilos pueden predominar en procesos alérgicos o parasitarios, y los macrófagos y linfocitos suelen predominar en procesos crónicos. En muchos casos, las neoplasias presentan procesos inflamatorios o infecciosos secundarios (por ejemplo, en tumores ulcerados o necróticos) y, en otros, los procesos inflamatorios producen cambios morfológicos celulares (hiperplasia, displasia) que imitan una neoplasia. Por ello, si no se puede determinar la causa, debe realizarse una biopsia para estudio histopatológico.

Neoplasia

Si los componentes celulares de la muestra indican un proceso neoplásico, se debe diferenciar entre una neoplasia epitelial, mesenquimal o de células redondas, y determinar si es benigna o maligna. Las neoplasias benignas (y las neoplasias de bajo grado de malignidad) generalmente presentan características celulares prácticamente indistinguibles de las del tejido normal.

Característica	Epiteliales	Mesenquimales	De células redondas
Celularidad	Alta	Generalmente baja	Generalmente alta
Disposición	Mayoritariamente en grupos o láminas, con uniones intercelulares; pocas células individuales	Individuales o en agregados laxos, a veces con matriz extracelular	Individuales, sin uniones intercelulares
Forma y tamaño	Ovales a redondas o poligonales; grandes (el tamaño varía con el órgano o tejido)	Fusiformes (con prolongaciones citoplasmáticas), estrelladas o poligonales; tamaño mediano	Redondas; pequeñas a medianas
Bordes citoplasmáticos	Poco definidos entre células adyacentes	Indefinidos	Bien definidos
Citoplasma	Moderado a abundante, basófilo; puede estar vacuolado según el origen (por ejemplo, glandular)	Escaso a moderado, con prolongaciones	Variable según el tipo celular (gránulos en mastocitos, zona perinuclear clara en células plasmáticas)
Núcleo	Redondo, con cromatina fina; uno o más nucléolos prominentes	Redondo a oval, de intensidad media y cromatina fina; el nucléolo generalmente no es visible	Redondo; puede ser excéntrico, hendido o arriñonado según el tipo
Ejemplos	Carcinomas, adenomas, carcinoma de células escamosas	Sarcomas de tejidos blandos, osteosarcoma, hemangiosarcoma, melanoma (puede tener apariencia epitelioide, fusiforme o redonda)	Linfoma, mastocitoma, neoplasias histiocíticas, tumores de células plasmáticas, tumor venéreo transmisible

Esta clasificación en tres grupos, aunque sencilla, es la base del razonamiento citológico: el grupo celular orienta el plan diagnóstico (por ejemplo, la estadificación ganglionar o de médula ósea) y el tipo de biopsia que debe realizarse.

Hallazgos citológicos para establecer criterios de malignidad

Los criterios de malignidad son principalmente nucleares. En general, se requiere la presencia de tres o más criterios nucleares en una proporción importante de las células para considerar una población como maligna, siempre en ausencia de inflamación importante.

Criterio	Descripción
Anisocitosis y macrocitosis	Variación marcada del tamaño celular y presencia de células de gran tamaño
Anisocariosis y cariomegalia	Variación marcada del tamaño nuclear y núcleos de gran tamaño
Relación núcleo:citoplasma alta o variable	Núcleos que ocupan la mayor parte de la célula o con relación variable entre células
Multinucleación	Células con varios núcleos, sobre todo si estos son de distinto tamaño
Nucléolos anormales	Nucléolos grandes (macronucléolos), múltiples, angulares o de tamaño variable (anisonucleólisis)
Moldeamiento nuclear	Deformación de un núcleo por otro dentro de la misma célula o de células vecinas
Patrón de cromatina anormal	Cromatina gruesa, en grumos o irregular
Mitosis	Figuras mitóticas numerosas o atípicas

La determinación de malignidad debe considerarse según la neoplasia que se evalúa. Muchas neoplasias presentan distintos grados de diferenciación, de modo que algunas neoplasias malignas no muestran criterios evidentes de malignidad y el diagnóstico debe darse junto con los hallazgos clínicos y el tipo de neoplasia. Son ejemplos la diferenciación entre un carcinoma bien diferenciado y un adenoma, entre un sarcoma de tejidos blandos de bajo grado y un proceso de fibrosis reactiva, o entre un linfoma de bajo grado (de células pequeñas) y una linfadenopatía reactiva. Por el contrario, algunas neoplasias se consideran malignas aunque sus células se vean bien diferenciadas, como el mastocitoma o el melanoma oral. En los casos en los que la citología no es concluyente, debe realizarse una biopsia para histopatología. Siempre debe tomarse en cuenta que la citología es una herramienta diagnóstica que, en conjunto con los hallazgos del examen físico, la historia clínica y otros procedimientos diagnósticos, ayuda al clínico a establecer un diagnóstico, y que la biopsia sigue siendo necesaria en la mayoría de los casos para confirmarlo y establecer el grado.

Gradación citológica del mastocitoma canino

El mastocitoma cutáneo es un ejemplo en el que la citología aporta información pronóstica. En un sistema de gradación citológica, un mastocitoma se considera de alto grado si está pobremente granulado o si presenta al menos dos de cuatro hallazgos: figuras mitóticas, células binucleadas o multinucleadas, pleomorfismo nuclear o más del 50 % de anisocariosis. Este sistema tuvo una sensibilidad del 88 % y una especificidad del 94 % con respecto a la gradación histológica, y los perros con mastocitomas de alto grado por citología tuvieron 25 veces más probabilidad de morir durante los dos años de seguimiento (Camus et al., 2016). La gradación citológica es útil para planear el tratamiento, pero no sustituye a la histopatología, que además aporta información sobre los márgenes quirúrgicos.

Biopsia para histopatología

La biopsia es el procedimiento mediante el cual se obtiene una muestra de tejido para establecer un diagnóstico preciso y obtener información de la neoplasia en cuanto a sus características histológicas, inmunohistoquímicas, moleculares y, en ocasiones, etiológicas. A diferencia de la citología, la histopatología permite evaluar la arquitectura del tejido, la invasión, el grado histológico y los márgenes quirúrgicos. Su interpretación depende en gran medida de la calidad y la cantidad de la muestra, lo cual es crucial, ya que un diagnóstico certero es indispensable para un tratamiento adecuado y no obtenerlo lleva a decisiones terapéuticas inadecuadas. En neoplasias como el mastocitoma, los sarcomas de tejidos blandos y el linfoma, el grado histológico es uno de los factores pronósticos más importantes y solo puede establecerse con certeza mediante histopatología.

Los procedimientos de biopsia utilizados con mayor frecuencia son la biopsia con aguja (Tru-Cut), la biopsia con sacabocado (punch), la biopsia incisional y la biopsia escisional, además de las biopsias obtenidas por endoscopía, laparoscopía o toracoscopía. El tipo de biopsia se determina según la localización anatómica, el estado de salud del paciente, los hallazgos citológicos, el diagnóstico presuntivo y el juicio clínico. Es importante recordar que toda biopsia realizada debe remitirse para estudio histopatológico y que remitirla no debe ser opcional para el propietario: los costos de la histopatología siempre deben incluirse en el costo del procedimiento quirúrgico y no ofrecerse como una opción independiente.

Método	Tamaño aproximado de la muestra	Indicaciones principales	Limitaciones
Aguja para biopsia (Tru-Cut)	1 mm de ancho por 1 cm de largo	Masas cutáneas, subcutáneas y de tejidos blandos de al menos 2 a 3 cm; lesiones intracavitarias guiadas por ultrasonido o tomografía	Muestra pequeña, puede no ser representativa en tumores con necrosis, inflamación, hemorragia o abundante matriz
Sacabocado (punch)	2 a 8 mm de diámetro	Lesiones cutáneas y de mucosas; lesiones subcutáneas o ganglios linfáticos tras incidir la piel; órganos abdominales durante la cirugía	Profundidad limitada; muestra superficial en lesiones profundas
Incisional (en cuña)	Variable, generalmente mayor	Lesiones ulceradas o necróticas; neoplasias de difícil remoción o cuyo tratamiento depende del tipo y grado	Requiere planear el trayecto para incluirlo en la cirugía definitiva
Endoscópica	Pequeña y superficial (mucosa y en ocasiones submucosa)	Lesiones de cavidad nasal, vías respiratorias, tubo digestivo y vías urinarias	Visualización limitada; puede no alcanzar lesiones submucosas o transmurales
Laparoscópica o toracoscópica	Pequeña a moderada	Enfermedad difusa o no resecable; biopsias de hígado, páncreas, riñón o ganglios linfáticos	Requiere anestesia general y experiencia; riesgo de hemorragia y contaminación
Escisional	Toda la lesión	Lesiones cuyo tratamiento no cambiaría al conocer el diagnóstico (por ejemplo, tumor testicular, nódulo pulmonar o esplénico solitario)	Riesgo de escisión incompleta si no se conoce el tipo tumoral

Métodos de biopsia

Aguja para biopsia (Tru-Cut)

Existen varios tipos de agujas para biopsia, aunque todas funcionan de manera similar (por ejemplo, Tru-Cut). Aunque con este método se obtienen muestras pequeñas (aproximadamente 1 mm de ancho por 1 cm de largo), generalmente son adecuadas para la interpretación histopatológica en la mayoría de las neoplasias. Las lesiones deben tener un mínimo de 2 a 3 cm de diámetro. Su desventaja es que, sobre todo en neoplasias con inflamación, necrosis, hemorragia o abundante matriz intercelular, una muestra pequeña puede no ser representativa y dar resultados no concluyentes. En neoplasias externas (cutáneas o subcutáneas) su realización es muy fácil y generalmente solo requiere sedación y, en algunos casos, anestesia local. Es un procedimiento de bajo costo, rápido, fácil y generalmente seguro. Idealmente deben obtenerse múltiples muestras redireccionando la aguja a través del mismo orificio de entrada. En algunas lesiones intracavitarias, la biopsia con aguja puede realizarse guiada por ultrasonido o por tomografía.

En un estudio prospectivo de 51 perros y gatos con masas cutáneas y subcutáneas, la biopsia con aguja predijo con exactitud el diagnóstico de la biopsia quirúrgica, lo que permite planear la cirugía y reducir el número de procedimientos (Aitken y Patnaik, 2000).

Biopsia con sacabocado (punch)

Con el sacabocado se obtienen muestras más grandes que con la aguja para biopsia (de 2 a 8 mm). Esta técnica puede realizarse directamente en lesiones cutáneas y de mucosas. En lesiones subcutáneas y en algunos ganglios linfáticos puede incidirse la piel para tener acceso al tejido que se va a biopsiar. Los sacabocados también pueden usarse para obtener muestras de órganos abdominales durante un procedimiento quirúrgico.

En mastocitomas cutáneos caninos, la concordancia del grado histológico entre la biopsia previa al tratamiento y la pieza de escisión fue del 90 % para la biopsia en cuña, del 95 % para el sacabocado y del 100 % para la biopsia con aguja con el sistema de Kiupel; en los casos discordantes, la biopsia previa tendió a subestimar el grado (Shaw et al., 2018). En tumores heterogéneos, como los sarcomas de tejidos blandos, el grado de una biopsia pequeña puede no coincidir con el de la pieza completa, por lo que conviene obtener varias muestras de distintas zonas de la lesión y tomar el grado de la biopsia como provisional.

Biopsia incisional

Esta técnica es preferida en lesiones con ulceración y necrosis, ya que permite obtener una mayor cantidad de tejido y elegir la zona más representativa (la interfase entre el tejido viable y la lesión, evitando el centro necrótico). Siempre es importante recordar que el trayecto de la biopsia no debe comprometer una posible remoción futura de la neoplasia ni contaminar los tejidos adyacentes: debe orientarse en el eje de la futura incisión, evitar abrir planos sanos y, cuando se realiza una escisión posterior, el trayecto de la biopsia siempre debe incluirse en la pieza. No deben colocarse drenajes después de una biopsia tumoral.

Las indicaciones de una biopsia incisional son:

Neoplasias que no pueden retirarse quirúrgicamente.
Neoplasias para las que el tratamiento recomendado puede ser distinto de la cirugía, como la quimioterapia o la radioterapia.
Neoplasias en las que los márgenes quirúrgicos son relevantes para su control y de las que no se tiene un diagnóstico citológico previo.
Neoplasias difíciles de remover que requieren planear la cirugía y un posible tratamiento adyuvante.
Neoplasias cuyo tipo implicaría un pronóstico que pudiera influir en la decisión de realizar una cirugía extensa o radical.

Las contraindicaciones de una biopsia incisional son:

Casos en los que la extensión de la cirugía no variaría a pesar de conocer el tipo de neoplasia (por ejemplo, un tumor testicular).
Casos en los que el riesgo de realizar una biopsia incisional es el mismo que el de realizar una biopsia escisional.
Casos en los que posponer la remoción completa de la neoplasia pone en riesgo la vida del paciente (por ejemplo, una neoplasia abdominal hemorrágica).

Biopsia por endoscopía

Con endoscopios rígidos (rinoscopio, cistoscopio) o flexibles (gastroscopio, colonoscopio, broncoscopio) es posible obtener biopsias de las lesiones encontradas durante el procedimiento. Aunque estas técnicas son convenientes y generalmente seguras, en muchos casos tienen la desventaja de una visualización inadecuada, que lleva a una toma no representativa de la lesión, y de obtener muestras pequeñas y superficiales que pueden no ser diagnósticas en comparación con las muestras quirúrgicas. Por ejemplo, una biopsia quirúrgica del estómago o de los intestinos permite obtener una muestra de todo el grosor de la pared, mientras que una biopsia endoscópica se limita a la mucosa y en ocasiones a la submucosa. Esta limitación es especialmente relevante en gatos con enteropatía crónica, en quienes la distinción entre linfoma intestinal de células pequeñas y enteritis linfoplasmocítica puede requerir biopsias de grosor completo, inmunohistoquímica y pruebas de clonalidad (Freiche et al., 2021). Siempre deben obtenerse múltiples muestras y, en el tubo digestivo, de varios segmentos.

Biopsia por laparoscopía o toracoscopía

Estos procedimientos ofrecen una menor morbilidad y una recuperación más rápida que la laparotomía o la toracotomía, y permiten obtener biopsias dirigidas de hígado, páncreas, riñón, ganglios linfáticos y lesiones pleurales o peritoneales. Sin embargo, requieren la experiencia adecuada de quien los realiza y un equipo especializado, necesitan anestesia general, pueden tomar tanto o más tiempo que una laparotomía o toracotomía exploratoria, limitan la evaluación completa de la cavidad, generalmente no permiten la escisión de la lesión y conllevan cierto riesgo de hemorragia y de contaminación (bilis, orina, células tumorales o contenido del tubo digestivo); además, las muestras obtenidas suelen ser pequeñas. Por estas razones, su mejor indicación es la enfermedad que se ha establecido como inoperable o que se presenta de manera difusa, y los casos en los que solo se requiere una muestra diagnóstica.

Biopsia escisional

La biopsia escisional está recomendada cuando el tratamiento no se verá afectado por conocer el tipo de neoplasia, como en un tumor cutáneo solitario de comportamiento previsiblemente benigno, un tumor pulmonar solitario, un tumor esplénico solitario o un tumor testicular. Su ventaja es que en un solo paso se obtiene el diagnóstico y, en algunas neoplasias, el tratamiento definitivo. Su desventaja es que, en muchas ocasiones, cuando se realiza sin conocer el tipo de tumor, no se obtienen márgenes quirúrgicos completos. Esto complica el tratamiento, ya que una segunda cirugía generalmente es más difícil de realizar o, en ocasiones, no puede realizarse, y deben utilizarse otros métodos terapéuticos como la radioterapia o la quimioterapia, que pueden no ser efectivos para esa neoplasia o no estar disponibles por su costo o accesibilidad. La remoción incompleta resulta en recurrencia local, en la necesidad de tratamiento adyuvante o en una segunda cirugía más extensa. En el otro extremo, puede llevar a márgenes exagerados en lesiones benignas que no los requieren.

Por ello, una biopsia escisional no debe realizarse sin un diagnóstico citológico previo o, de preferencia, histopatológico mediante una biopsia incisional. Siempre debe tenerse la mayor información posible antes de la cirugía: realizar una citología y, si esta no es concluyente, considerar una biopsia incisional. Es realmente necesario saber de qué tipo de tumor se trata antes de operar.

Manejo de la muestra, marcaje de márgenes y fijación

Las biopsias no deben obtenerse con electrocauterio, láser o criocirugía, ya que la lesión térmica impide la evaluación de los márgenes y altera la arquitectura celular; si se usa electrocauterio para la hemostasia, debe aplicarse después de obtener la muestra. Las muestras deben manipularse con delicadeza con el instrumental quirúrgico para no deformarlas ni alterar su arquitectura.

Las recomendaciones de consenso para el envío, el corte, la evaluación de márgenes y el reporte de biopsias tumorales en patología veterinaria (Kamstock et al., 2011) pueden resumirse en los siguientes puntos prácticos:

Marcaje de márgenes. Para evaluar los márgenes quirúrgicos se recomienda teñir la superficie de la pieza con un hisopo de algodón antes de fijarla. Existen equipos con varios colores para este fin (Tissue Marking Dye), aunque también puede utilizarse tinta china o azul alciano. El uso de colores distintos, o de suturas de referencia, permite orientar la pieza (margen craneal, caudal, lateral y profundo). La tinta debe dejarse secar unos minutos antes de colocar la pieza en formalina.
Fijación. La fijación debe realizarse en formalina neutra amortiguada al 10 %, en una relación aproximada de 1:10 (una parte de tejido por diez partes de formalina). El tejido no debe tener más de 1 cm de grosor para permitir una fijación adecuada, por lo que las piezas grandes deben seccionarse parcialmente sin cortar el margen profundo. Una vez fijado el tejido (después de 2 a 3 días), puede conservarse y remitirse en una relación de 1:1 de tejido y formalina. La fijación prolongada en formalina puede afectar algunas tinciones inmunohistoquímicas, por lo que no debe retrasarse el envío.
Neoplasias de gran tamaño. En neoplasias muy grandes (por ejemplo, del bazo) cuya pieza completa no pueda remitirse, deben tomarse múltiples muestras representativas de toda la lesión, incluyendo áreas de distinta textura y color y las zonas de transición entre el tejido normal y la neoplasia. Idealmente, el resto del tejido debe conservarse fijado por si se requiere más material.
Epitelio adyacente en melanomas. En sospechas de melanoma amelanótico, el diagnóstico se facilita al incluir el epitelio que cubre la lesión o el epitelio lateral, ya que permite identificar actividad de unión (Smedley et al., 2022).
Historia clínica. Es de suma importancia remitir al patólogo, junto con la muestra, una historia detallada: datos del paciente (especie, raza, edad, sexo), localización de la lesión, tiempo de evolución, apariencia y descripción de la lesión, hallazgos citológicos, hallazgos relevantes de laboratorio y de imagen, hallazgos quirúrgicos, tratamientos previos y la pregunta clínica concreta que se espera responder.

Interpretación de los resultados de histopatología

El informe histopatológico debe indicar si la lesión es o no neoplásica; si la neoplasia es benigna o maligna; el tipo histológico; el grado histológico o el grado de diferenciación, cuando existe un sistema validado para esa neoplasia; los márgenes quirúrgicos; el índice mitótico (cuando es relevante para la neoplasia en cuestión); la invasión de tejidos adyacentes y la invasión vascular o linfática (Kamstock et al., 2011). El grado debe interpretarse siempre según el sistema utilizado. En el mastocitoma cutáneo canino, por ejemplo, el sistema de dos niveles considera de alto grado a todo tumor con al menos una de las siguientes características: 7 o más figuras mitóticas en 10 campos de alto aumento, 3 o más células multinucleadas en 10 campos, 3 o más núcleos extraños (bizarros) en 10 campos, o cariomegalia; con este sistema, la mediana de supervivencia fue menor de 4 meses en los tumores de alto grado y mayor de 2 años en los de bajo grado (Kiupel et al., 2011). En los sarcomas de tejidos blandos caninos, el grado (I a III) se basa en la diferenciación, el índice mitótico y el porcentaje de necrosis (Dennis et al., 2011).

Los márgenes deben informarse, idealmente, como la distancia histológica libre de tumor en cada margen evaluado (lateral y profundo) y la naturaleza del tejido que forma ese margen (por ejemplo, fascia), y no solo como “completos” o “incompletos”. El clínico debe saber, además, que el corte rutinario de la pieza solo evalúa una fracción de la superficie del margen, por lo que un margen informado como libre no garantiza la ausencia de recurrencia (Kamstock et al., 2011).

La histopatología no es infalible: existe variabilidad entre patólogos, sobre todo en la gradación, y una muestra pequeña o no representativa puede no reflejar la lesión completa. Por ello, si los resultados de la biopsia no se correlacionan con la impresión clínica, se debe contactar al patólogo para una retroalimentación bilateral. Esta comunicación no tiene como fin una confrontación; al contrario, debe orientarse a decidir si es necesario revisar nuevos cortes del bloque de parafina, remitir nuevas muestras (si es posible), realizar tinciones especiales o inmunohistoquímica, o solicitar una segunda opinión a otro patólogo o grupo de patólogos. Si la biopsia fue incisional, se puede decidir si deben obtenerse nuevas muestras o si debe realizarse una biopsia escisional.

La mayoría de las neoplasias, tanto en medicina veterinaria como en humanos, se diagnostica mediante la histopatología convencional con hematoxilina y eosina (H y E); sin embargo, en una proporción de los casos —sobre todo en neoplasias pobremente diferenciadas— se requieren tinciones especiales u otros procedimientos diagnósticos, como la inmunohistoquímica, la citometría de flujo o técnicas moleculares.

Tinciones especiales

Estas tinciones se utilizan con frecuencia para reconocer neoplasias pobremente diferenciadas:

Azul de toluidina y Giemsa: identifican los gránulos metacromáticos de los mastocitos en mastocitomas pobremente diferenciados y ayudan a contar mastocitos en los ganglios linfáticos.
Tricrómica de Masson: identifica fibras de colágeno y puede ayudar a diferenciar neoplasias mesenquimales que producen esta matriz, como los fibrosarcomas, de otros sarcomas (leiomiosarcomas, rabdomiosarcomas).
Ácido peryódico de Schiff (PAS) y mucicarmín: útiles para identificar mucina en carcinomas pobremente diferenciados.
Blanqueamiento de melanina y tinciones para hierro (azul de Prusia o de Perls):ayudan a distinguir entre hemosiderina y melanina en casos sospechosos de melanoma.

Inmunohistoquímica

La inmunohistoquímica (IHQ) es una técnica de tinción que utiliza anticuerpos para identificar de manera específica moléculas celulares y extracelulares en el tejido, y actualmente es una herramienta de uso rutinario en el diagnóstico de muchas neoplasias en medicina veterinaria. Puede realizarse en tejido congelado o en tejido fijado en formalina e incluido en parafina. Los cortes se montan en laminillas y se incuban con anticuerpos primarios específicos contra componentes celulares; después se exponen a anticuerpos secundarios dirigidos contra el anticuerpo primario, que están unidos a un sistema de detección (por ejemplo, complejos de avidina-biotina-peroxidasa o polímeros marcados). La peroxidasa cataliza una reacción con un cromógeno que precipita en el sitio del antígeno y se observa al microscopio con una coloración café. La misma técnica puede aplicarse a laminillas citológicas (inmunocitoquímica).

Marcador	Célula o neoplasia que identifica
Vimentina	Células mesenquimales (sarcomas); también expresada por melanomas y linfomas
Citoqueratinas (pancitoqueratina)	Células epiteliales (carcinomas)
Desmina, actina de músculo liso	Células musculares (leiomiosarcoma, rabdomiosarcoma)
Antígeno relacionado con el factor VIII (factor de von Willebrand) y CD31 (PECAM-1)	Células endoteliales (hemangiosarcoma)
Melan-A, PNL2, TRP-1 y TRP-2 (en cóctel); S-100; SOX-10	Melanocitos (melanoma, sobre todo amelanótico)
Cromogranina A, sinaptofisina, enolasa neuroespecífica	Neoplasias neuroendocrinas y tejido nervioso
Insulina, glucagón, tiroglobulina, calcitonina	Neoplasias endocrinas específicas (insulinoma, carcinoma tiroideo folicular o medular)
Proteína ácida fibrilar glial (GFAP)	Astrocitomas
CD18	Leucocitos en general
Iba1, CD204, lisozima, alfa-1-antitripsina	Macrófagos y células histiocíticas (sarcoma histiocítico)
CD3	Linfocitos T
CD79a, CD20, PAX5	Linfocitos B
MUM1	Células plasmáticas (tumores de células plasmáticas)
KIT (CD117)	Mastocitos y tumores del estroma gastrointestinal; el patrón de tinción tiene valor pronóstico en el mastocitoma
Ki-67, PCNA	Índice de proliferación
Glicoproteína P	Resistencia a múltiples fármacos
p53, Rb, PTEN, p21	Genes supresores de tumores o vías alteradas

Algunos ejemplos ilustran su utilidad. En melanomas orales amelanóticos caninos, un cóctel de anticuerpos contra Melan-A, PNL2, TRP-1 y TRP-2 fue altamente sensible y 100 % específico frente a sarcomas de tejidos blandos (Smedley et al., 2011). Iba1 se expresa en las células del linaje monocito/macrófago en perros y gatos y no en melanomas, linfomas, mastocitomas ni plasmocitomas, aunque no distingue entre macrófagos y células dendríticas (Pierezan et al., 2014).

Aunque la IHQ es una herramienta muy útil, no siempre es confirmatoria. Un resultado negativo no excluye por completo un tipo celular, ya que las dificultades técnicas o la pobre diferenciación de la neoplasia pueden causar una tinción negativa; la causa más común de falsos negativos es una fijación inadecuada o prolongada en formalina. La presencia de necrosis, autólisis, desecación de la muestra y hemorragia puede causar una tinción inespecífica de fondo excesiva. La IHQ no diferencia por sí misma el tejido neoplásico del no neoplásico, por lo que siempre debe interpretarla un patólogo calificado junto con los hallazgos de la tinción de H y E. Además, los marcadores no siempre son específicos de un tipo celular (por ejemplo, S-100 puede ser positivo en melanomas, cartílago, tejido nervioso y algunas células epiteliales), de modo que los resultados suelen ser más concluyentes cuando se utiliza un panel de marcadores en lugar de un solo marcador.

Citometría de flujo

La citometría de flujo es un procedimiento analítico que utiliza un láser para contar y clasificar células en suspensión según su tamaño (dispersión frontal), su complejidad interna (dispersión lateral) y la expresión de marcadores detectados con anticuerpos unidos a fluorocromos. Se ha vuelto más accesible en medicina veterinaria gracias al desarrollo de anticuerpos monoclonales específicos contra leucocitos de perros y gatos. Se realiza en sangre con EDTA, en aspirados de ganglios linfáticos o masas, en médula ósea o en líquidos cavitarios. Las muestras deben enviarse frescas (no fijadas), en refrigeración y procesarse idealmente dentro de las 24 horas siguientes a su obtención; los aspirados se colocan en un medio de transporte o en solución salina con suero, según indique el laboratorio. En neoplasias sólidas, las células deben separarse para crear una suspensión de células individuales.

Sus principales aplicaciones son:

Inmunofenotipificación de linfomas y leucemias. Una población inmunofenotípicamente homogénea sugiere neoplasia sobre un proceso reactivo. Permite distinguir entre leucemia linfoblástica aguda, leucemia linfocítica crónica, linfoma en fase leucémica y linfocitosis reactiva. Las leucemias que expresan CD34 se consideran agudas; las que expresan marcadores de linaje linfoide (CD3, CD79a, CD21) se clasifican como linfoides, y las que expresan marcadores mieloides o monocíticos (por ejemplo, CD14 o CD11b) como mieloides.
Subtipos con implicaciones pronósticas. El linfoma de la zona T canino se caracteriza por la pérdida de expresión de CD45, una característica inmunofenotípica que permite su diagnóstico; en una serie de perros con linfoma T CD45 negativo, todos correspondieron histológicamente a linfoma de la zona T, una forma de curso indolente (Seelig et al., 2014).
Masas mediastínicas. En perros, la citometría de flujo de los aspirados permitió diferenciar el linfoma mediastínico del timoma en todos los casos con masas ricas en linfocitos evaluados: los linfocitos del timoma son pequeños y coexpresan CD4 y CD8, mientras que el linfoma mediastínico, aunque en su mayoría es de células T, expresa generalmente CD4 o CD8 (Lana et al., 2006). La distinción es fundamental, ya que el tratamiento es totalmente diferente (quimioterapia frente a cirugía). En gatos, esta distinción es más difícil porque los linfomas CD4+CD8+ son frecuentes, y la histopatología y las pruebas de clonalidad siguen siendo necesarias en muchos casos (Bernardi et al., 2020).
Contenido de ADN y ciclo celular. La determinación del contenido de ADN (ploidía) y de la fase del ciclo celular de la neoplasia puede tener utilidad pronóstica en algunos casos, aunque su uso rutinario es limitado.

En gatos, el pronóstico de los linfomas y leucemias según el inmunofenotipo no se ha evaluado por completo. Un panel básico para la caracterización de leucocitos felinos incluye los siguientes marcadores:

Población celular	Marcadores
Linfocitos T	CD3, CD5
Linfocitos T cooperadores	CD4
Linfocitos T citotóxicos	CD8
Monocitos	CD14
Linfocitos B	CD21, CD79a

PCR para reordenamientos de receptores de antígenos (PARR)

Una población normal de linfocitos responde de manera diversa a distintos antígenos, por lo que sus receptores de antígeno tienen secuencias y longitudes variadas (población policlonal). Una población neoplásica, en cambio, es homogénea porque deriva de una sola célula transformada (población monoclonal). La técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para reordenamientos de receptores de antígenos (PARR) amplifica, mediante primers (es decir, cebadores) específicos, la región variable de los genes que codifican el receptor de antígeno de los linfocitos (inmunoglobulinas en los linfocitos B y receptor de células T en los linfocitos T). Un producto monoclonal es consistente con una neoplasia linfoide (linfoma o leucemia), mientras que un producto policlonal indica un proceso reactivo. Puede realizarse en aspirados, laminillas citológicas, sangre (en el caso de leucemias), líquidos o tejido adecuadamente fijado en formalina e incluido en parafina. El término PARR se utiliza para distinguir esta prueba de otros análisis de PCR y de otros métodos para determinar clonalidad.

Indicación. Es la prueba de elección cuando, mediante citología, histopatología e inmunofenotipo, no es posible determinar si una proliferación linfoide es neoplásica o reactiva. No es una prueba de detección temprana ni sustituye a la morfología: debe interpretarse como complemento de la evaluación clínica, morfológica e inmunofenotípica (Keller et al., 2016).
Desempeño en perros. En el estudio original, la prueba detectó reordenamientos clonales en el 91 % de 77 perros con neoplasias linfoides; de 24 perros sanos o con enfermedades no linfoides, solo uno —con infección por Ehrlichia canis— tuvo un resultado clonal (Burnett et al., 2003). Algunas enfermedades infecciosas, como la ehrlichiosis, pueden causar expansiones clonales o restringidas de linfocitos y dar resultados falsos positivos de una enfermedad linfoproliferativa maligna.
Inmunofenotipo. Aunque puede ser útil en algunos casos, no se recomienda asignar el fenotipo B o T a partir de los resultados de clonalidad, ya que este se determina con mayor precisión mediante inmunohistoquímica o citometría de flujo (Keller et al., 2016).
Desempeño en gatos. Con un panel de cuatro reacciones para genes de inmunoglobulinas, se detectaron reordenamientos clonales en el 87 % de las neoplasias de células B felinas presuntas, mientras que la reacción clásica de la cadena pesada sola detectó solo la mitad de ellas (Rout et al., 2019).
Linfoma intestinal felino. En 44 gatos (22 con linfoma intestinal T de bajo grado y 22 con enteritis linfoplasmocítica), la PARR para el receptor de células T gamma indicó monoclonalidad en el 86 % de los linfomas, pero también en el 70 % de las enteritis (40 % monoclonal y 30 % monoclonal sobre fondo policlonal) (Freiche et al., 2021). En 20 gatos clínicamente sanos sometidos a biopsias endoscópicas de estómago y duodeno, la integración de histopatología, IHQ y clonalidad se interpretó como compatible con linfoma de células pequeñas en 12; solo 3 desarrollaron signos de enteropatía crónica durante un seguimiento de aproximadamente dos años (Marsilio et al., 2019). Estos datos indican que, en gatos con enteropatía crónica, un resultado clonal debe interpretarse con mucha cautela y siempre en el contexto clínico, morfológico e inmunohistoquímico.

Para una revisión más detallada de las pruebas específicas para el diagnóstico de linfoma y otras neoplasias linfoproliferativas —inmunohistoquímica, inmunocitoquímica, citometría de flujo y PARR, sus ventajas y limitaciones, su comparación y la selección de la prueba según la situación clínica— consulte el artículo Pruebas específicas para el diagnóstico de linfoma y neoplasias linfoproliferativas.

Pruebas moleculares de uso clínico

Las pruebas moleculares —desde la PCR dirigida a una mutación puntual hasta la secuenciación de genes individuales o de paneles de genes— identifican alteraciones genéticas del tumor que pueden tener valor diagnóstico, pronóstico o predictivo de la respuesta a terapias dirigidas, como los inhibidores de proteínas cinasas. Su uso en la práctica clínica todavía se limita a algunas neoplasias, y sus resultados siempre se interpretan junto con la citología o la histopatología. El fundamento de la terapia dirigida y los fármacos disponibles se describen en el artículo Terapia dirigida contra el cáncer en perros y gatos. Los dos ejemplos de uso clínico más establecidos son los siguientes:

Mutaciones del gen c-KIT en el mastocitoma canino. Las mutaciones activadoras de c-KIT(sobre todo duplicaciones internas en tándem en los exones 8 y 11) se detectan por PCR en tejido o en aspirados; en un estudio de 191 perros se identificaron alteraciones de KIT en el 26.2 % de los mastocitomas (Letard et al., 2008). Su presencia aporta información pronóstica y puede apoyar la decisión de utilizar inhibidores de tirosina cinasa.
Mutación BRAF V595E en orina. La mutación BRAF V595E está presente en una alta proporción de carcinomas uroteliales y prostáticos caninos. Mediante PCR digital en gotas, se detectó en el 83 % de las muestras de orina obtenidas por micción espontánea de perros con estas neoplasias (Mochizuki et al., 2015). Esta prueba ofrece un método no invasivo que evita la aspiración percutánea de masas vesicales; un resultado negativo no descarta la neoplasia, ya que una proporción de los carcinomas no presenta la mutación.

La secuenciación de paneles de genes en tejido tumoral y la biopsia líquida en sangre se encuentran todavía en desarrollo y se comentan en la sección de enfoques emergentes.

Estadificación clínica

Una vez establecido el diagnóstico, la estadificación determina la extensión de la enfermedad: el tamaño y la invasión del tumor primario (T), la afección de los ganglios linfáticos regionales (N) y la presencia de metástasis a distancia (M). Junto con el tipo y el grado histológico, la etapa clínica define el pronóstico, la finalidad del tratamiento (curativa o paliativa) y la elección entre cirugía, radioterapia, quimioterapia o su combinación. Las pruebas de estadificación deben elegirse según el comportamiento biológico esperado de cada neoplasia: no tiene sentido buscar metástasis pulmonares en un lipoma, pero es indispensable hacerlo en un osteosarcoma o en un melanoma oral.

Evaluación de los ganglios linfáticos regionales

El tamaño y la palpación de los ganglios linfáticos no permiten determinar con certeza si existe metástasis. En 100 perros con melanoma oral, el tamaño del ganglio linfático no predijo de manera confiable la presencia de metástasis: hubo ganglios de tamaño normal con metástasis y ganglios aumentados de tamaño sin ella (Williams y Packer, 2003). Por ello, los ganglios linfáticos regionales deben muestrearse independientemente de su tamaño.

Además, el drenaje linfático no siempre sigue el patrón esperado. En perros con melanoma oral o carcinoma de células escamosas oral, el ganglio retrofaríngeo medial estuvo afectado en 13 de 16 perros con metástasis ganglionar, 3 de ellos sin metástasis concurrente en un ganglio mandibular, y hubo metástasis en ganglios contralaterales en 4 de 17 perros; los autores concluyeron que la evaluación de un solo ganglio mandibular es insuficiente para descartar metástasis y recomendaron la linfadenectomía bilateral de los centros linfáticos mandibular y retrofaríngeo medial (Grimes et al., 2019).

La citología del ganglio linfático es el primer paso, pero puede no detectar metástasis pequeñas; la extirpación del ganglio para histopatología es la prueba más confiable. En el mastocitoma, la presencia de mastocitos aislados en un ganglio linfático no equivale necesariamente a metástasis, por lo que se propuso una clasificación histológica (HN0 a HN3) basada en el número y la distribución de los mastocitos y en la alteración de la arquitectura ganglionar, que se correlaciona con el pronóstico (Weishaar et al., 2014).

La identificación del ganglio linfático centinela —el primero que recibe el drenaje del tumor— permite extirpar y evaluar el ganglio con mayor probabilidad de metástasis, que no siempre es el regional esperado. Puede realizarse mediante linfogammagrafía, linfografía indirecta radiográfica o tomográfica, ultrasonido con contraste o colorantes como el azul de metileno. En 29 perros con 30 tumores sólidos palpables, la linfografía indirecta con aceite yodado identificó el ganglio centinela en el 96.6 % de los estudios (Brissot y Edery, 2017). Su uso se ha incorporado cada vez más a la estadificación del mastocitoma y del melanoma en centros de referencia, aunque las técnicas aún no están estandarizadas.

Estadificación sistémica

Según el tipo tumoral, la estadificación sistémica puede incluir radiografías de tórax en tres proyecciones o tomografía computarizada de tórax, ultrasonido abdominal, aspirados de hígado y bazo, aspirado o biopsia de médula ósea (por ejemplo, en linfoma, leucemias, mastocitoma con signos sistémicos o neoplasias de células plasmáticas), citometría de flujo de sangre periférica y evaluación de la extensión local mediante tomografía o resonancia magnética para planear la cirugía o la radioterapia.

Imagenología

La imagenología diagnóstica desempeña un papel fundamental en el manejo del paciente con cáncer e incluye las radiografías convencionales, el ultrasonido, la tomografía computarizada, la resonancia magnética y la imagenología nuclear (gammagrafía, SPECT y PET). Para que sea útil, debe realizarse con la técnica adecuada (posicionamiento, número de proyecciones, sedación cuando es necesaria y, en tomografía, medio de contraste y reconstrucciones apropiadas).

Modalidad	Usos principales en oncología	Limitaciones
Radiografía convencional	Detección de metástasis pulmonares (tres proyecciones), evaluación ósea inicial, primera aproximación a masas cavitarias	Sobreposición de estructuras; menor sensibilidad que la tomografía para nódulos pulmonares pequeños
Ultrasonido	Evaluación de la estructura interna de los órganos abdominales, ganglios linfáticos abdominales, glándulas adrenales, invasión vascular y efusiones; guía de aspirados y biopsias	Alta sensibilidad, baja especificidad; dependiente del operador
Tomografía computarizada	Estadificación torácica y abdominal, planeación quirúrgica y de radioterapia, biopsias guiadas, reconstrucciones en tercera dimensión	Requiere anestesia o sedación profunda; costo y disponibilidad
Resonancia magnética	Sistema nervioso central, columna, tejidos blandos y extensión local de tumores	Menor utilidad en tejido óseo y pulmón; tiempo de anestesia; costo
Gammagrafía ósea	Detección de lesiones óseas en todo el esqueleto	Baja especificidad; requiere instalaciones y personal especializados
PET/CT con 18FDG	Estadificación de cuerpo completo y evaluación de la respuesta al tratamiento	Disponibilidad muy limitada; captación en procesos inflamatorios; algunas neoplasias no captan el radiofármaco

Radiografía convencional y tomografía computarizada

La radiografía convencional ha sido la técnica más empleada por su accesibilidad y su costo relativamente bajo; en muchos casos se utiliza como prueba de rastreo inicial y, si se encuentra alguna anormalidad, se complementa con ultrasonido o tomografía computarizada. Para la búsqueda de metástasis pulmonares deben realizarse siempre tres proyecciones (laterales derecha e izquierda y ventrodorsal o dorsoventral), ya que las lesiones del pulmón no dependiente se observan mejor en cada proyección lateral. La gran desventaja de la radiografía convencional es la sobreposición de estructuras adyacentes en el mismo plano.

La tomografía computarizada evita este problema, por lo que ha reemplazado en gran medida a la radiografía convencional en áreas anatómicas como la cabeza y, en ocasiones, el esqueleto axial. Aunque de manera rutinaria se recomienda la radiografía de tórax y abdomen, la tomografía es una modalidad superior para su evaluación, ya que es mucho más sensible para identificar nódulos pulmonares, linfadenopatía mediastínica y tumores pleurales y mediastínicos. En 18 perros con metástasis pulmonares confirmadas histológicamente, solo el 9 % de los nódulos detectados por tomografía se identificó en las radiografías (Nemanic et al., 2006). En otro estudio en 33 perros con neoplasia, la sensibilidad de las radiografías de tórax en tres proyecciones, tomando la tomografía como referencia, varió entre el 71 % y el 95 % según el intérprete, y los perros con nódulos detectados solo por tomografía fueron perros de razas grandes y gigantes con osteosarcoma (Armbrust et al., 2012). Se recomienda la tomografía de tórax cuando la detección de nódulos pulmonares cambiaría el tratamiento. La tomografía también es muy útil para planear tratamientos quirúrgicos y de radioterapia, para realizar biopsias guiadas y para reconstruir imágenes en tercera dimensión.

Ultrasonido

El ultrasonido permite evaluar la estructura interna de los órganos, lo que lo ha convertido en la herramienta de elección sobre la radiografía convencional para evaluar el abdomen. Tiene un gran valor diagnóstico en casos con efusión pleural o peritoneal, en la detección de linfadenopatía abdominal, de alteraciones de las glándulas adrenales y de invasión vascular, y en la obtención de aspirados y biopsias guiados. Su sensibilidad para detectar lesiones es alta, pero su especificidad para determinar la causa es baja. Con Doppler puede visualizarse la vascularización de las lesiones.

La baja especificidad se ilustra con el bazo felino de apariencia en “panal de abeja”. En una serie de 25 gatos con este patrón (prevalencia del 6.8 % entre los gatos evaluados por ultrasonido), la citología mostró hiperplasia linfoide en el 64 %, neoplasia en el 16 %, hematopoyesis extramedular en el 12 % y esplenitis en el 8 %, de modo que la causa fue benigna en el 84 % de los casos; ningún criterio epidemiológico, ecográfico o clínico permitió diferenciar los tipos de infiltración, por lo que se recomienda la aspiración con aguja fina (Harel et al., 2020). El patrón se identificó en todos los gatos con un transductor lineal de alta frecuencia, pero solo en el 36 % con el microconvexo.

Resonancia magnética

La resonancia magnética ofrece una mejor diferenciación de los tejidos blandos que la tomografía. Su uso principal en medicina veterinaria es la evaluación del sistema nervioso central (encéfalo y médula espinal), ya que proporciona un mejor detalle anatómico que la tomografía; también es útil para valorar la extensión local de tumores de tejidos blandos, de la cavidad nasal y de la columna. Es de menor utilidad en la evaluación del tejido óseo y del pulmón.

Imagenología nuclear (gammagrafía plana, SPECT y PET)

La imagenología nuclear se basa en la administración de radiofármacos que se localizan en el área de interés. En la gammagrafía plana, las imágenes no tienen tanto detalle como en otras técnicas, pero pueden aportar información importante en ciertos casos. Por ejemplo, el tecnecio-99m (99mTc), unido a difosfonatos, es el radioisótopo utilizado en la gammagrafía ósea, un método simple, sensible y no invasivo para evaluar todo el esqueleto. La gammagrafía es sensible para detectar lesiones óseas, pero no es específica, ya que las lesiones benignas y malignas tienen una apariencia similar. Las metástasis óseas pueden detectarse antes de ser visibles en las radiografías, y la gammagrafía es útil para elegir el sitio de la biopsia o decidir si se requieren estudios adicionales. La gran desventaja de esta modalidad es que requiere equipo e instalaciones costosos, una radiofarmacia y personal capacitado en el manejo de radiofármacos.

Dos técnicas avanzadas de uso extendido en medicina humana son la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) y la tomografía por emisión de positrones (PET). La SPECT utiliza radioisótopos tradicionales emisores de radiación gamma y una gammacámara rotatoria o un anillo estacionario que permite reconstruir imágenes en tercera dimensión, con una mejor localización de la lesión que la gammagrafía plana. En la PET, el radioisótopo emite un positrón que se aniquila con un electrón y produce dos rayos gamma que salen en direcciones opuestas; su detección simultánea permite localizar el isótopo con mayor precisión que la SPECT. Los radioisótopos emisores de positrones son más parecidos a los átomos fisiológicos que los emisores gamma, lo que permite sintetizar compuestos de mayor relevancia biológica. Los equipos combinados de PET/CT adquieren ambas imágenes de manera simultánea y permiten fusionarlas, con información anatómica y metabólica complementaria.

En comparación con la mayoría de las células normales, las células neoplásicas tienen una utilización de glucosa aumentada. Incluso en presencia de oxígeno, muchas células malignas obtienen energía principalmente por glucólisis (efecto Warburg), lo que se acompaña de una mayor expresión de transportadores de glucosa, un aumento de la hexocinasa y una disminución de la glucosa-6-fosfatasa. El radiofármaco emisor de positrones más utilizado es el flúor-18 (18F), unido a la desoxiglucosa para formar el análogo de la glucosa 18F-fluorodesoxiglucosa (18FDG). Esta molécula es captada y fosforilada por las células como la glucosa, pero no puede continuar la glucólisis y queda “atrapada metabólicamente” dentro de la célula, ya que las células neoplásicas tienen poca glucosa-6-fosfatasa; esta acumulación es la que genera las imágenes. La técnica muestra qué áreas del cuerpo tienen un metabolismo de glucosa elevado, lo que permite estimar los focos de crecimiento celular anormal en todo el organismo, conocer la extensión de la enfermedad y evaluar la respuesta al tratamiento. En perros se ha documentado una captación aumentada de 18FDG en linfoma y en mastocitoma cutáneo (LeBlanc et al., 2009).

Las limitaciones de la PET son que la captación de 18FDG también aumenta en procesos inflamatorios, lo que produce falsos positivos, y que algunas neoplasias de bajo grado o pobremente diferenciadas no presentan una captación aumentada. Además, la sustancia gris del encéfalo tiene normalmente una utilización alta de glucosa, lo que dificulta reconocer tumores en esa localización. Esto ha llevado a investigar otros radiofármacos, como el FMAU (2′-fluoro-5-metil-arabinosiluracilo) y la FLT (3′-desoxi-3′-fluorotimidina), compuestos que son fosforilados por la timidina cinasa e incorporados al ADN, y que reflejan de manera más precisa el aumento de la proliferación celular.

Enfoques emergentes

Las siguientes herramientas están disponibles en algunos centros o laboratorios, o se encuentran en validación. No forman parte del estándar de cuidado para establecer un diagnóstico y sus resultados no sustituyen a la citología, la histopatología ni a la estadificación convencional.

Biopsia líquida por secuenciación de nueva generación. Analiza alteraciones genómicas asociadas al cáncer en el ADN libre circulante en sangre. En el estudio de validación clínica en 1,100 perros, la prueba tuvo una sensibilidad global del 54.7 % y una especificidad del 98.5 %; la tasa de detección fue del 85.4 % para linfoma, hemangiosarcoma y osteosarcoma, y del 61.9 % para un grupo de ocho neoplasias comunes (Flory et al., 2022). En una auditoría de 359 perros con cáncer, solo el 4 % se detectó durante una visita de medicina preventiva, y la biopsia líquida detectó la enfermedad en el 32 % de los perros con cáncer en etapa temprana y en el 84 % de los de etapa avanzada (Flory et al., 2023). Estos datos indican que su sensibilidad es limitada precisamente en la enfermedad temprana; un resultado negativo no descarta cáncer y un resultado positivo obliga a buscar y confirmar la neoplasia con métodos convencionales. Su papel en la detección temprana en perros de edad avanzada o de razas predispuestas aún está por definirse.
Concentración plasmática de nucleosomas.Los nucleosomas circulantes aumentan en perros con diversas neoplasias, sobre todo linfoma y hemangiosarcoma, y la prueba está disponible comercialmente (Wilson-Robles et al., 2020; Wilson-Robles et al., 2022). Sin embargo, sus concentraciones también pueden aumentar en procesos inflamatorios y traumáticos, por lo que no es una prueba confirmatoria; su utilidad potencial se encuentra en la detección temprana dirigida y en el seguimiento de neoplasias hematopoyéticas.
Ultrasonido con medio de contraste. Mejora la caracterización de lesiones focales de bazo e hígado. En perros y gatos con lesiones esplénicas, todas las lesiones malignas fueron hipoecoicas con respecto al parénquima a los 30 segundos de iniciada la inyección del contraste (Rossi et al., 2008); en otro estudio en perros, un patrón hipoecoico en la fase vascular tardía tuvo una sensibilidad del 81 % y una especificidad del 85 % para malignidad (Nakamura et al., 2010). Orienta, pero no reemplaza, la toma de muestras.
PET/CT. Ofrece una estadificación de cuerpo completo y una evaluación metabólica de la respuesta al tratamiento, pero su disponibilidad en medicina veterinaria es muy limitada y la información sobre su exactitud en perros y gatos proviene principalmente de series pequeñas y reportes de casos.
Mapeo del ganglio linfático centinela. Las técnicas de linfogammagrafía, linfografía tomográfica, ultrasonido con contraste y fluorescencia en el infrarrojo cercano están en evolución; aunque su uso clínico es creciente, todavía no existe un protocolo estandarizado ni suficiente evidencia de su impacto en la supervivencia para todos los tipos tumorales.

Puntos clave para el clínico

La historia clínica y el examen físico orientan todo el proceso diagnóstico. Todo resultado previo debe valorarse en cuanto a su confiabilidad y su concordancia con la presentación clínica.
La citología es la primera prueba ante la mayoría de las masas. Un diagnóstico citológico de neoplasia es muy confiable, pero un resultado negativo o no concluyente no descarta una neoplasia y obliga a repetir la muestra o a realizar una biopsia.
Se debe conocer el tipo de tumor antes de operar. La biopsia escisional sin diagnóstico previo aumenta el riesgo de escisiones incompletas, recurrencia local y tratamientos posteriores más agresivos.
El trayecto de la biopsia debe planearse para incluirse en la cirugía definitiva. No se deben usar drenajes ni electrocauterio para obtener la muestra.
Toda biopsia debe remitirse a histopatología, con los márgenes marcados con tinta, fijada en formalina neutra amortiguada al 10 % (1:10, grosor máximo de 1 cm) y acompañada de una historia clínica completa.
El grado y los márgenes deben interpretarse según el sistema utilizado. Ante una discordancia entre el informe y la impresión clínica, se debe hablar con el patólogo.
La inmunohistoquímica y la citometría de flujo deben interpretarse como paneles, nunca con un solo marcador, y siempre junto con la morfología.
La PARR es un complemento, no una prueba de detección temprana; en gatos con enteropatía crónica un resultado clonal debe interpretarse con cautela.
El tamaño del ganglio linfático no predice la metástasis. Los ganglios linfáticos regionales deben muestrearse independientemente de su tamaño y, en tumores de cabeza y cuello, la evaluación de un solo ganglio mandibular es insuficiente.
La tomografía de tórax es más sensible que las radiografías para detectar nódulos pulmonares; si se usan radiografías, siempre deben ser tres proyecciones.
El ultrasonido es sensible pero poco específico. Las lesiones de órganos internos deben muestrearse antes de asumir su naturaleza.
Las pruebas emergentes (biopsia líquida, nucleosomas, PET/CT) no sustituyen al diagnóstico convencional. Un resultado anormal debe confirmarse con citología o histopatología.

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sábado, 7 de noviembre de 2026