Sarcomas Asociados al Sitio de Inyección en Gatos (Sarcoma Asociado a Vacunas)

Francisco J. Alvarez Berger DVM, MS, DACVIM (Oncología)

El sarcoma asociado al sitio de inyección en gatos (FISS, por sus siglas en inglés; feline injection-site sarcoma) es una neoplasia mesenquimal maligna, de origen iatrogénico, que se desarrolla en sitios donde se administraron vacunas u otros productos inyectables. Aunque su presentación es poco frecuente, es una de las neoplasias más agresivas a nivel local en la especie felina: infiltra a lo largo de los planos fasciales, recurre con frecuencia después de una cirugía insuficiente y puede producir metástasis. El pronóstico depende en gran medida de que el primer tratamiento sea el correcto, por lo que su reconocimiento temprano, una estadificación adecuada y una planeación quirúrgica cuidadosa son fundamentales. En este artículo se revisan la epidemiología, la patogénesis, el diagnóstico, el tratamiento, el pronóstico y las medidas de prevención, separando el estándar de cuidado de los enfoques emergentes.

Generalidades

Antecedentes y terminología

Desde la introducción y el uso extendido de vacunas para gatos en la década de los 80's, a partir de 1985 se observó un incremento en la incidencia de fibrosarcomas de tejido blando en áreas comúnmente usadas para la vacunación y la administración de fármacos por vía subcutánea. La asociación epidemiológica entre la vacunación y el desarrollo de fibrosarcomas se estableció inicialmente con las vacunas de rabia y leucemia viral felina (FeLV) (Kass et al., 1993). En 1996 se creó la Vaccine-Associated Feline Sarcoma Task Force (VAFSTF), con el fin de investigar la etiología, patogénesis, diagnóstico y tratamiento de esta neoplasia; sus recomendaciones de vacunación y de manejo de masas posvacunales siguen siendo la base de las guías actuales.

Con el tiempo se documentó que estos sarcomas también se desarrollan después de la inyección de otros productos y en sitios de implantes, por lo que actualmente se prefiere el término "sarcoma asociado al sitio de inyección" sobre el de "sarcoma asociado a vacunas" (Hartmann et al., 2023; Saba, 2017).

Epidemiología

La frecuencia estimada varía según la región y el método de estudio:

• Estados Unidos: aproximadamente 1 a 4 casos por cada 10,000 gatos vacunados (Hartmann et al., 2023). En una encuesta de 1998 a 2000 se estimaron 0.3 sarcomas por cada 10,000 vacunas aplicadas y 11.8 reacciones inflamatorias posvacunales por cada 10,000 vacunaciones (Gobar y Kass, 2002).
• Reino Unido: 1 caso por cada 16,000 a 50,000 gatos registrados por año (Dean et al., 2013).
• Polonia: 16 por cada 10,000 gatos en práctica general y 85 por cada 10,000 en servicios de oncología (citado en Hartmann et al., 2023).

El intervalo entre la inyección y la aparición del tumor suele ser de aproximadamente 4 meses a 2 o 3 años (Srivastav et al., 2012), aunque se han descrito latencias desde 2 meses hasta 10 años (Saba, 2017). Los sitios más afectados son la región interescapular, la pared torácica o abdominal lateral, la región lumbar y la musculatura de los miembros pélvicos (ABCD, guía en línea). Después de las recomendaciones de 1996 sobre sitios de vacunación, la proporción de tumores interescapulares disminuyó y aumentó la de tumores en la pared abdominal lateral y en los miembros (Shaw et al., 2009).

Vacunas y otros productos implicados

• Vacunas: las primeras asociaciones fueron con las vacunas de rabia y FeLV; posteriormente se implicaron también las vacunas de panleucopenia, rinotraqueítis y calicivirus (PRC), monovalentes o polivalentes, con o sin adyuvante (Hartmann et al., 2023). En un estudio de casos y controles multicéntrico no se identificó una marca ni un tipo específico de vacuna como responsable (Kass et al., 2003). En otro estudio de casos y controles, las vacunas conllevaron un riesgo mayor que otros inyectables, y en los sarcomas del miembro pélvico la vacuna de rabia inactivada se implicó con mucha mayor frecuencia que la recombinante (Srivastav et al., 2012). La evidencia sobre si los adyuvantes por sí mismos aumentan el riesgo sigue siendo contradictoria.
• Otros inyectables: corticosteroides de depósito (p. ej., acetato de metilprednisolona), penicilinas de acción prolongada y otros antibióticos, lufenurón, meloxicam y cisplatino (Hartmann et al., 2023; Saba, 2017).
• Implantes y cuerpos extraños: microchips, suturas no absorbibles profundas, esponjas quirúrgicas retenidas y puertos para administración subcutánea de líquidos (Hartmann et al., 2023).

Ninguna vacuna inyectable puede considerarse libre de riesgo (Hartmann et al., 2023; Stone et al., 2020).

Patogénesis

Aunque la patogénesis no se conoce por completo, la hipótesis más aceptada es que una reacción inflamatoria crónica en el sitio de inyección desencadena la transformación maligna de fibroblastos y miofibroblastos (Hartmann et al., 2023). Los factores implicados incluyen:

• Inflamación crónica y adyuvantes: las vacunas con adyuvante producen más inflamación local que las no adyuvadas; se han identificado partículas compatibles con adyuvante de aluminio en macrófagos dentro de algunos tumores.
• Factores de crecimiento y oncogenes: se ha documentado sobreexpresión de factores de crecimiento (p. ej., factor de crecimiento derivado de plaquetas y sus receptores) y de oncogenes, así como expresión de COX-2 correlacionada con el grado de inflamación.
• Daño al ADN: los radicales libres generados por la inflamación crónica podrían inducir mutaciones; se han descrito alteraciones de p53.
• Predisposición genética: se sospecha una susceptibilidad individual (gatos con múltiples tumores, mayor frecuencia en hermanos); una asociación con un polimorfismo de p53 no se reprodujo en otra población.
• Virus: no se ha demostrado participación de FeLV/virus del sarcoma felino (FeSV) ni de otros virus en estos tumores (Hartmann et al., 2023).

Histopatología y comportamiento biológico

La mayoría de los FISS son fibrosarcomas, aunque también se diagnostican sarcomas indiferenciados, histiocitoma fibroso maligno, rabdomiosarcoma, condrosarcoma y osteosarcoma extraesquelético, entre otros (Saba, 2017). A diferencia de los fibrosarcomas que no se asocian a inyecciones, presentan infiltrados perivasculares de linfocitos y macrófagos en la periferia, necrosis central, células gigantes multinucleadas, pleomorfismo marcado e infiltración local extensa (ABCD, guía en línea). Clínicamente parecen bien delimitados, pero se extienden a lo largo de los planos fasciales con proyecciones microscópicas que no son palpables.

La tasa de metástasis reportada es de 10 a 28%; el pulmón es el sitio más frecuente, seguido de los ganglios linfáticos regionales y los órganos abdominales (Hartmann et al., 2023; Saba, 2017). Sin embargo, la causa más común de muerte o eutanasia es la enfermedad local no controlada.

Diagnóstico

Presentación clínica

Generalmente se presenta una masa subcutánea firme, aparentemente bien circunscrita y poco móvil, de crecimiento rápido, que se desarrolla de semanas a meses (o años) en la región donde se aplicó una vacuna o inyección. El desarrollo de una masa subcutánea en un área anatómica utilizada para inyección siempre debe ser evaluado con el fin de diagnosticar un posible sarcoma asociado a una inyección. Debe registrarse la historia de vacunación e inyecciones, la ubicación de la masa, cuándo se detectó, su evolución y su tamaño medido con calibrador (Saba, 2017).

Regla 3-2-1

Las reacciones inflamatorias posvacunales (granulomas, paniculitis) son mucho más frecuentes que los sarcomas y suelen resolverse en semanas. Las guías recomiendan investigar con biopsia cualquier masa en un sitio de inyección que cumpla al menos uno de los siguientes criterios (Stone et al., 2020):

• 3: persiste más de 3 meses después de la inyección.
• 2: mide más de 2 cm de diámetro.
• 1: continúa creciendo 1 mes después de la inyección.

Citología y biopsia

El diagnóstico puede orientarse con un aspirado con aguja fina para evaluación citológica; sin embargo, el aspirado puede no obtener tejido diagnóstico y no permite diferenciar con seguridad un granuloma posvacunal de un sarcoma, por lo que generalmente se requiere una biopsia incisional (p. ej., con aguja tipo Tru-Cut o en cuña) para su evaluación histopatológica. La biopsia escisional no se recomienda, ya que rara vez logra los márgenes necesarios y compromete la cirugía definitiva (Stone et al., 2020). El trayecto de la biopsia debe ubicarse dentro del campo de la futura cirugía o radioterapia, de manera que pueda resecarse en bloque con el tumor (Saba, 2017).

Estadificación

• Base de datos mínima: hemograma, perfil bioquímico sanguíneo y urianálisis; en gatos geriátricos, T4 total. Se recomienda la prueba de FeLV/virus de inmunodeficiencia felina (FIV) (Saba, 2017); en gatos jóvenes positivos a FeLV con fibrosarcomas multicéntricos debe considerarse un sarcoma asociado a FeSV, que tiene un comportamiento distinto.
• Evaluación de metástasis: radiografías de tórax en tres proyecciones o, de preferencia, tomografía computarizada (TC) de tórax, dado que se reportan metástasis en 10 a 28% de los casos. Los ganglios linfáticos regionales aumentados de tamaño deben muestrearse; la ecografía abdominal se considera según el caso.
• Imagen avanzada del tumor: la TC con contraste o la resonancia magnética (RM) antes de la cirugía son indispensables para definir la extensión real del tumor y planear los márgenes. La TC puede mostrar un tumor de hasta el doble del tamaño estimado en el examen físico y suele evidenciar invasión marcada de la musculatura (ABCD, guía en línea). En tumores interescapulares conviene realizar la TC también con los miembros torácicos dirigidos caudalmente, en la posición que tendrá el paciente durante la cirugía.

Graduación histológica

No existe un sistema de graduación validado específicamente para FISS. Un sistema propuesto para sarcomas cutáneos y subcutáneos de tejidos blandos en gatos (basado en conteo mitótico, necrosis y diferenciación) mostró diferencias significativas en la supervivencia entre tumores de grado bajo, intermedio y alto (Dobromylskyj et al., 2020). En FISS, un tamaño tumoral mayor de 3.75 cm (medido después de la fijación) y un conteo mitótico de 20 o más mitosis en 10 campos de alto poder se asociaron con recurrencia (Porcellato et al., 2017).

Tratamiento

El tratamiento debe planearse desde el inicio como multimodal y por un equipo con experiencia, ya que la primera intervención es la que ofrece la mejor oportunidad de control local. La Tabla 1 resume las opciones según la situación clínica.

Tabla 1. Abordaje según la situación clínica

Situación clínica	Estándar de cuidado	Alternativas / complementos
Tumor primario resecable	Escisión radical en bloque (3 a 5 cm laterales y 2 planos fasciales o hueso en profundidad), planeada con TC	Radioterapia posoperatoria si los márgenes son incompletos o estrechos; inmunoterapia con IL-2 recombinante (donde esté disponible)
Tumor que no permite márgenes amplios	Radioterapia preoperatoria seguida de cirugía	Quimioterapia neoadyuvante (antraciclinas) para citorreducción
Resección incompleta	Reintervención radical inmediata o radioterapia posoperatoria de intención definitiva	Electroquimioterapia adyuvante, cuando la radioterapia no está disponible o no es viable (evidencia limitada)
Tumor recurrente	Cirugía radical si es factible, más radioterapia	Radioterapia hipofraccionada; electroquimioterapia
Enfermedad irresecable o metastásica	Tratamiento paliativo: quimioterapia y/o radioterapia hipofraccionada	Radioterapia estereotáctica; cuidados paliativos

Cirugía

El tratamiento de elección es la remoción quirúrgica completa del tumor; a través de esta se obtiene la mayor probabilidad de cura. Las escisiones marginales casi siempre fracasan y dejan una recurrencia más difícil de tratar. Se ha demostrado que con una cirugía radical de primera intención se obtienen tiempos de remisión más largos (mediana de 325 días) que con una escisión marginal (79 días); así mismo, los gatos con tumores localizados en los miembros tratados con amputación presentan mejor pronóstico que los gatos con tumores localizados en otros sitios anatómicos (Hershey et al., 2000).

• Márgenes: se recomienda resección en bloque con al menos 3 cm de margen lateral, de preferencia 5 cm, y al menos dos planos fasciales en profundidad (Hartmann et al., 2023; Stone et al., 2020). En la región interescapular esto implica con frecuencia la resección de procesos espinosos dorsales y escapulectomía parcial; en la pared torácica o abdominal, la resección de pared de espesor completo con reconstrucción (p. ej., con malla); en los miembros, la amputación, y en el miembro pélvico proximal, la hemipelvectomía.
• Evaluación de márgenes: el espécimen debe orientarse y marcarse con tinta. La toma de biopsias del lecho tumoral es útil: la presencia de células tumorales en el lecho se asoció con un riesgo significativamente mayor de recurrencia (Müller y Kessler, 2018). Debe considerarse que los márgenes se contraen después de la escisión y la fijación.
• Complicaciones: la dehiscencia de la herida es la complicación mayor más común; también se han descrito constipación, neumonía y parálisis laríngea, según la localización (Phelps et al., 2011; Zabielska-Koczywąs et al., 2017).

Tabla 2. Resultados de estudios quirúrgicos

Estudio	n	Técnica	Recurrencia local	Supervivencia / intervalo libre
Hershey et al., 2000	61	Escisión como único tratamiento inicial	No aplica	Mediana del tiempo a la primera recurrencia: 325 días (radical) vs. 79 días (marginal); miembros 325 días vs. otros sitios 66 días
Martano et al., 2005	69	Cirugía radical sola (n = 20) vs. cirugía y doxorrubicina (n = 49)	35% vs. 40.8%	Medianas no alcanzadas; sin diferencia significativa
Phelps et al., 2011	91	5 cm laterales y 2 planos fasciales, sin terapia adyuvante	14% (metástasis 20%)	Mediana de supervivencia 901 días; 499 días con recurrencia vs. 1,461 días sin recurrencia
Müller y Kessler, 2018	131	3 cm laterales y pared de espesor completo o ≥2 planos fasciales	38.1% (33.3% en tumores primarios vs. 55.5% en recurrentes)	Mediana del intervalo libre de enfermedad 21 meses; supervivencia 24 meses

Radioterapia

La radioterapia (RT) mejora el control local cuando se combina con la cirugía, ya sea antes o después de ella (Hartmann et al., 2023). La RT como único tratamiento no es curativa y se considera paliativa en enfermedad macroscópica.

• RT preoperatoria: permite tratar un campo más amplio que incluye las proyecciones microscópicas, reduce el riesgo de diseminación durante la cirugía y está indicada cuando la localización o el tamaño impiden márgenes amplios. Como desventajas, retrasa la cirugía y aumenta el riesgo de complicaciones de cicatrización.
• RT posoperatoria: está indicada después de una resección incompleta o con márgenes estrechos; debe iniciarse lo antes posible, ya que la supervivencia y el intervalo libre de enfermedad disminuyeron conforme aumentó el tiempo entre la cirugía y el inicio de la RT (Cohen et al., 2001).
• Protocolos: los protocolos finamente fraccionados de intención definitiva (p. ej., 48 a 52.8 Gy en 12 a 16 fracciones) ofrecieron un intervalo libre de progresión más largo que los hipofraccionados en tumores primarios, mientras que en gatos con múltiples cirugías previas no hubo diferencia (Rossi et al., 2019).

Tabla 3. Resultados de estudios con radioterapia

Estudio	n	Esquema	Resultados principales
Cronin et al., 1998	33	RT preoperatoria seguida de cirugía	Intervalo libre de enfermedad 398 días; supervivencia 600 días; 700 días con márgenes limpios vs. 112 días con márgenes infiltrados
Cohen et al., 2001	76 (78 tumores)	Cirugía y RT posoperatoria con haz de electrones	Recurrencia 41%; metástasis 12%; supervivencia 730 días; intervalo libre de enfermedad 405 días
Kobayashi et al., 2002	92	RT preoperatoria (con o sin quimioterapia) seguida de cirugía	Tiempo al primer evento 584 días; 986 días con escisión completa vs. 292 días con escisión incompleta
Eckstein et al., 2009	73	RT posoperatoria definitiva (45 a 48 Gy) vs. hipofraccionada	Definitiva: supervivencia 43 meses, intervalo libre de progresión 37 meses; hipofraccionada: 24 y 10 meses
Rossi et al., 2019	59	Finamente fraccionada (48 a 52.8 Gy) vs. hipofraccionada (36 Gy en 6 fracciones)	Tumores primarios: intervalo libre de progresión 1,430 vs. 540 días
Nolan et al., 2013	11	RT estereotáctica (24 a 35 Gy en 3 a 5 fracciones)	3 respuestas completas y 5 parciales; intervalo libre de progresión 242 días; supervivencia 301 días; toxicidad aguda leve

Electroquimioterapia como alternativa a la radioterapia en la excisión incompleta

Cuando la excisión es incompleta y no es posible reintervenir con márgenes amplios ni administrar radioterapia (por falta de acceso, costo, número de anestesias o decisión del propietario), la electroquimioterapia adyuvante es una alternativa. No sustituye a la radioterapia como estándar de cuidado: la evidencia proviene de estudios retrospectivos o no controlados de un mismo grupo de investigación, sin comparación directa con la radioterapia.

• Principio: se aplican pulsos eléctricos breves sobre el lecho quirúrgico después de administrar un fármaco de baja permeabilidad celular; la electroporación aumenta su captación en las células tumorales residuales.
• Momento de aplicación: intraoperatoria, sobre el lecho y los márgenes antes del cierre, o posoperatoria, sobre la cicatriz y los tejidos adyacentes en las semanas siguientes a la cirugía (Spugnini et al., 2007).
• Protocolo publicado: bleomicina 20 mg/m² IV, con infiltración de cisplatino 0.5 mg/cm² en el lecho tumoral y los márgenes, seguida de la aplicación de los pulsos (Spugnini et al., 2020).
• Resultados: en sarcomas de tejidos blandos de alto grado en gatos, la electroquimioterapia adyuvante con bleomicina prolongó el tiempo a la recurrencia en comparación con la cirugía sola (Spugnini et al., 2007); con la combinación de bleomicina y cisplatino en FISS con excisión incompleta, más de 80% de los gatos permanecieron libres de enfermedad o fueron censurados, y la supervivencia media fue de 985 días (Spugnini et al., 2020).
• Ventajas: menor número de anestesias que la radioterapia fraccionada, menor costo, equipo más accesible y toxicidad limitada (inflamación local transitoria).
• Limitaciones: requiere equipo de electroporación y experiencia en la técnica; los resultados no se han confirmado en estudios prospectivos controlados ni por otros grupos.

Quimioterapia

La importancia de los tratamientos adyuvantes como la radioterapia y la quimioterapia en casos de tumores con remoción completa no ha sido completamente evaluada; sin embargo, por el alto potencial de metástasis, en nuestra práctica recomendamos la utilización de quimioterapia con doxorrubicina/ciclofosfamida (protocolo AC) o con carboplatino, de 4 a 6 tratamientos después de la cirugía. En los casos con remoción incompleta, un tratamiento multidisciplinario es recomendado (p. ej., la utilización de radioterapia seguida de quimioterapia). La utilización de quimioterapia como tratamiento adyuvante o neoadyuvante a la cirugía puede ser de gran utilidad para el manejo de estas neoplasias.

Estado de la evidencia:

• Enfermedad macroscópica: FISS es quimiosensible, pero las respuestas son de corta duración (Tabla 4). La quimioterapia es útil como tratamiento paliativo, para citorreducción antes de la cirugía o cuando no se dispone de radioterapia (Zabielska-Koczywąs et al., 2017).
• Enfermedad microscópica (adyuvante): los resultados son contradictorios. En un estudio aleatorizado, los gatos tratados con doxorrubicina o doxorrubicina liposomal después de la cirugía tuvieron un intervalo libre de enfermedad más largo que un grupo histórico tratado solo con cirugía (388 vs. 93 días) (Poirier et al., 2002). En cambio, en estudios retrospectivos la adición de doxorrubicina a la cirugía radical o a la cirugía con RT no mejoró significativamente la recurrencia ni la supervivencia (Bregazzi et al., 2001; Cohen et al., 2001; Martano et al., 2005). La epirrubicina neoadyuvante y adyuvante (25 mg/m², tres ciclos antes y tres después de una resección anatómica del compartimento muscular) se asoció con resultados mejores que los de controles históricos (Bray y Polton, 2016).
• Carboplatino: en el estudio de RT preoperatoria, los gatos que recibieron carboplatino tuvieron mejor evolución que los demás grupos, por lo que se consideró una combinación que merece mayor estudio (Kobayashi et al., 2002).

Tabla 4. Quimioterapia en enfermedad macroscópica

Estudio	n	Fármaco y dosis	Respuesta	Duración / supervivencia
Barber et al., 2000	12	Doxorrubicina y ciclofosfamida	50% (6/12) con reducción mayor de 50%	Duración de la respuesta 125 días; supervivencia 242 días en respondedores vs. 83 días en no respondedores
Poirier et al., 2002	33	Doxorrubicina o doxorrubicina liposomal	39% (5 completas, 8 parciales), sin diferencia entre fármacos	Tiempo a la progresión 84 días
Rassnick et al., 2006	Fase II	Ifosfamida	Actividad documentada en enfermedad macroscópica	Respuestas de corta duración
Saba et al., 2012	28	Lomustina 38 a 60 mg/m² cada 3 semanas	25%	Supervivencia libre de progresión 60.5 días; neutropenia acumulativa frecuente
Holtermann et al., 2017	18	Toceranib 3.25 mg/kg cada 48 horas	Sin respuestas medibles	Efectos adversos leves y transitorios

Protocolos de quimioterapia

Protocolo AC (gatos)

• Doxorrubicina 1 mg/kg IV, día 1.
• Ciclofosfamida 100 mg/m² PO, días 10 y 11.
• El ciclo se repite cada 21 a 28 días, por 4 a 6 tratamientos.

Protocolo con carboplatino

• Carboplatino 200 a 225 mg/m² o 10 mg/kg IV, día 1.
• El ciclo se repite cada 21 a 28 días.

Otros esquemas publicados

• Doxorrubicina como agente único: 1 mg/kg IV cada 3 semanas (en el estudio de Martano et al., 2005, cuatro ciclos con la cirugía 10 días después del segundo ciclo) (Martano et al., 2005).
• Epirrubicina: 25 mg/m² IV, tres ciclos neoadyuvantes y tres adyuvantes (Bray y Polton, 2016).
• Lomustina: 38 a 60 mg/m² PO cada 3 semanas, con reducciones de dosis y retrasos frecuentes por neutropenia (Saba et al., 2012).

Consideraciones de seguridad: la doxorrubicina en gatos puede producir nefrotoxicidad acumulativa, por lo que deben vigilarse la función renal y la densidad urinaria antes de cada dosis; todos los protocolos requieren hemograma antes de cada tratamiento y en el nadir.

Cuidados de soporte

• Analgesia multimodal en el perioperatorio y durante la radioterapia.
• Soporte nutricional: considerar sonda de alimentación (esofagostomía) en cirugías extensas o en pacientes con hiporexia.
• Manejo de heridas: drenajes, vendajes protectores y collar isabelino; vigilancia de dehiscencia, seroma e infección.
• Manejo de los efectos de la quimioterapia:antieméticos (maropitant), estimulantes del apetito (mirtazapina) y vigilancia hematológica.
• Radiodermatitis: cuidado local de la piel y prevención del autotraumatismo.

Seguimiento

La recurrencia puede aparecer desde dos semanas después de una resección incompleta y en la mayoría de los casos ocurre en los primeros seis meses (ABCD, guía en línea). Se recomienda palpar el sitio quirúrgico y evaluar el tórax con imagen de manera periódica, con mayor frecuencia durante el primer año. Las guías de la ABCD recomiendan que los gatos que han tenido un FISS no reciban más vacunas inyectables ni inyecciones evitables.

Enfoques emergentes y experimentales

Los siguientes tratamientos no forman parte del estándar de cuidado; la evidencia proviene de estudios pequeños, no controlados o preclínicos.

• Inmunoterapia con IL-2 recombinante (Oncept IL-2): virus de la viruela del canario recombinante que expresa interleucina 2 felina en el lecho quirúrgico. En un ensayo controlado en 71 gatos tratados con cirugía y radioterapia, la mediana del tiempo a la recaída fue mayor de 730 días con IL-2 vs. 287 días en el grupo control, con una reducción del riesgo de recaída de aproximadamente 56% al año y 65% a los dos años (Jas et al., 2015). Está registrado en la Unión Europea como complemento de la cirugía y la radioterapia en gatos con fibrosarcoma de 2 a 5 cm sin metástasis; se aplica en seis sesiones de cinco inyecciones alrededor de la cicatriz quirúrgica.
• Otras inmunoterapias: la transferencia génica de GM-CSF, IL-2 e interferón gamma felinos ha sido bien tolerada en estudios fase I (Hartmann et al., 2023).
• Electroquimioterapia: la aplicación de pulsos eléctricos que aumentan la captación local del fármaco (su uso como alternativa a la radioterapia después de una excisión incompleta se describe en la sección de Tratamiento). En sarcomas de tejidos blandos de alto grado en gatos, la electroquimioterapia adyuvante con bleomicina prolongó el tiempo a la recurrencia (19 meses posoperatoria y 12 meses intraoperatoria vs. 4 meses con cirugía sola) (Spugnini et al., 2007). Con bleomicina 20 mg/m² IV y cisplatino 0.5 mg/cm² infiltrado en el lecho y los márgenes, en 27 gatos con resección incompleta la mediana de recurrencia no se alcanzó y la supervivencia media fue de 985 días (Spugnini et al., 2020).
• Radioterapia estereotáctica (SBRT):permite administrar dosis altas en pocas sesiones con buena tolerancia; los resultados iniciales son alentadores pero provienen de pocos casos (Nolan et al., 2013).
• Braquiterapia con iridio-192, histotripsia e hipertermia: descritas en series pequeñas o informes preliminares (ABCD, guía en línea).
• Inhibidores de tirosina cinasa: el imatinib y el masitinib mostraron actividad in vitro en líneas celulares de FISS, pero el toceranib no produjo respuestas clínicas (Holtermann et al., 2017; Zabielska-Koczywąs et al., 2017).
• Nanomedicina: formulaciones como la doxorrubicina conjugada con nanopartículas de oro o la doxorrubicina liposomal combinada con radioterapia se encuentran en fase preclínica (Zabielska-Koczywąs et al., 2017).

Pronóstico y factores pronósticos

El pronóstico depende sobre todo del control local. Los factores asociados con la evolución son:

• Calidad de la primera cirugía: la escisión radical de primera intención es el factor modificable más importante (Hershey et al., 2000); el tiempo a la recurrencia fue notablemente más corto cuando la primera cirugía se realizó fuera de un centro de referencia (Zabielska-Koczywąs et al., 2017).
• Estado de los márgenes y del lecho tumoral: los márgenes completos y las biopsias del lecho sin células tumorales se asocian con menos recurrencias (Cronin et al., 1998; Kobayashi et al., 2002; Müller y Kessler, 2018).
• Tumor primario vs. recurrente y número de cirugías previas: los tumores recurrentes tienen mayor riesgo de nueva recurrencia y de muerte por el tumor (Müller y Kessler, 2018; Cohen et al., 2001).
• Tamaño tumoral: los tumores más grandes se asocian con menor supervivencia y mayor recurrencia (Cohen et al., 2001; Porcellato et al., 2017).
• Localización: los tumores en miembros, que permiten amputación, tienen mejor pronóstico (Hershey et al., 2000).
• Metástasis: se asocian con supervivencia significativamente menor (Cohen et al., 2001).
• Conteo mitótico y grado histológico(Porcellato et al., 2017; Dobromylskyj et al., 2020).
• Marcadores hematológicos: la relación neutrófilos/linfocitos, el conteo leucocitario y el conteo de neutrófilos se han asociado con recurrencia local (citado en Hartmann et al., 2023).

Prevención y recomendaciones de vacunación

• Vacunar tan seguido como sea necesario, pero con la menor frecuencia posible:protocolos individualizados según el riesgo de exposición; evitar vacunas no esenciales en gatos sin riesgo (p. ej., FeLV en gatos sin exposición) (Hartmann et al., 2023; Squires et al., 2024).
• Sitios de aplicación: no aplicar vacunas en la región interescapular. Aplicarlas en la porción distal de los miembros (por debajo del codo o de la rodilla) o en el tercio distal de la cola, para que un eventual tumor pueda resecarse con márgenes de 5 cm y dos planos fasciales (amputación) (Stone et al., 2020). La aplicación en el abdomen ventral no se recomienda, ya que no evita resecciones extensas.
• Registro: anotar en el expediente el producto, el lote, el sitio anatómico y la vía de cada aplicación, y tomar en cuenta las recomendaciones de sitios específicos por antígeno.
• Tipo de vacuna: no hay evidencia suficiente para recomendar un solo tipo de vacuna (Stone et al., 2020); cuando la eficacia es equivalente, la ABCD sugiere preferir vacunas sin adyuvante y la vía intranasal sobre la inyectable, así como la vía subcutánea sobre la intramuscular (Hartmann et al., 2023).
• Manejo de la vacuna: permitir que alcance la temperatura ambiente antes de aplicarla, sin dejarla fuera de refrigeración por horas (Hartmann et al., 2023).
• Vigilancia posvacunal: educar a los propietarios para revisar los sitios de inyección y aplicar la regla 3-2-1.
• Otros inyectables: limitar el uso de medicamentos inyectables de depósito cuando exista una alternativa oral o tópica, y aplicarlos en sitios que faciliten una eventual cirugía.

Puntos clave para el clínico

• Cualquier masa en un sitio de inyecciónque persista más de 3 meses, mida más de 2 cm o crezca 1 mes después de la inyección debe biopsiarse (regla 3-2-1).
• Biopsia incisional, no escisional: la escisión de una masa sin diagnóstico ni planeación compromete la mejor oportunidad de curación.
• Estadificación completa antes de operar:TC con contraste del tumor y evaluación del tórax (de preferencia TC); la TC revela una extensión mucho mayor que la palpación.
• La primera cirugía es decisiva: resección en bloque con 3 a 5 cm de margen lateral y dos planos fasciales en profundidad, realizada por un cirujano con experiencia.
• La radioterapia mejora el control localantes o después de la cirugía; iniciarla pronto después de la resección. Si no se dispone de radioterapia después de una excisión incompleta, la electroquimioterapia adyuvante es una alternativa con evidencia más limitada.
• La quimioterapia tiene un papel paliativo y citorreductor bien establecido; su beneficio adyuvante en enfermedad microscópica no se ha demostrado de forma consistente.
• Los enfoques emergentes (IL-2 recombinante, electroquimioterapia, radioterapia estereotáctica) son complementos prometedores, no sustitutos de la cirugía radical.
• Prevención: vacunar solo lo necesario, en la porción distal de los miembros o en la cola, nunca en la región interescapular, y registrar siempre el sitio de aplicación.

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