Emergencias oncológicas en perros y gatos

 

Emergencias oncológicas en perros y gatos: qué reconocer, qué hacer en el momento y cuándo referir

Francisco J. Alvarez Berger DVM, MS, DACVIM (Oncología)

Los pacientes con cáncer llegan a urgencias con más frecuencia de lo que solemos pensar, y muchas veces la emergencia es la primera manifestación de la enfermedad. En un estudio prospectivo de una unidad de cuidados intensivos (UCI) veterinaria universitaria, 13.6% de los ingresos correspondieron a perros y gatos con cáncer; las causas más frecuentes de ingreso fueron la necesidad de soporte respiratorio y la inestabilidad cardiovascular, y la mortalidad a 90 días del alta fue alta, en su mayoría por eutanasia (Mattavelli et al., 2026). Este escrito está planteado desde el punto de vista del oncólogo, no del intensivista: para cada emergencia se revisa cómo reconocerla, qué puede y debe hacer el médico veterinario en el momento con los recursos de una consulta u hospitalización estándar, y cuáles son los criterios para referir a cirugía, a cuidados críticos o a un procedimiento especializado. Se incluyen el distrés respiratorio, el taponamiento cardíaco, la hemorragia y el hemoabdomen, la hipercalcemia y la hipoglucemia paraneoplásicas, el síndrome de lisis tumoral aguda, las convulsiones y otros signos neurológicos, el dolor agudo, las obstrucciones urinaria y gastrointestinal, la fractura patológica y las complicaciones de la quimioterapia.

Principios generales del abordaje

Una emergencia oncológica es una condición aguda causada por el cáncer o por su tratamiento que requiere intervención rápida para evitar la muerte o un daño permanente (Tumielewicz et al., 2019). Para fines prácticos conviene agruparlas en tres categorías: las causadas directamente por la neoplasia (derrames, hemorragia, obstrucciones, fracturas, compresión de estructuras), las paraneoplásicas (hipercalcemia, hipoglucemia, hiperviscosidad) y las secundarias al tratamiento (neutropenia febril, extravasación, hipersensibilidad, lisis tumoral).

El marco de trabajo: reconocer, actuar, referir

• Reconocer: la reseña, la historia oncológica (tipo de neoplasia, estadio, fármacos y fecha de la última quimioterapia) y un examen físico dirigido orientan la mayoría de los casos antes de tener estudios de imagen completos.
• Actuar: estabilizar primero (vía aérea, respiración, circulación, glucosa, electrolitos y dolor) y, siempre que el estado del paciente lo permita, tomar las muestras diagnósticas antes de iniciar corticosteroides o quimioterapia.
• Referir: cuando el paciente necesita un procedimiento que no se realiza en la consulta (cirugía urgente, intervención guiada por fluoroscopía, diálisis, ventilación mecánica) o un nivel de monitoreo continuo que la clínica no puede ofrecer.

Lo que el oncólogo sí puede hacer

En la práctica de oncología, el médico veterinario puede y debe realizar toracocentesis, pericardiocentesis, cateterismo urinario, fluidoterapia y transfusiones, manejo médico de la hipercalcemia y la hipoglucemia, antibioticoterapia de la neutropenia febril, protocolo inmediato de extravasación y analgesia multimodal. En cambio, la traqueostomía, el manejo de una coagulación intravascular diseminada (CID) franca con inestabilidad, el soporte vasopresor, la ventilación mecánica, la diálisis y las cirugías de urgencia corresponden al cirujano o al intensivista.

La conversación con el propietario

En el paciente oncológico la decisión terapéutica depende tanto del pronóstico de la emergencia como del pronóstico del cáncer. Desde el primer momento conviene explicar al propietario qué se sabe y qué no, cuánto puede costar estabilizar y diagnosticar, y qué se espera razonablemente después. Datos actuales, como la probabilidad real de benignidad de una masa esplénica rota, cambian esta conversación y evitan eutanasias basadas en supuestos.

Distrés respiratorio

La dificultad respiratoria es una de las causas más frecuentes de ingreso a la UCI de los pacientes con cáncer (Mattavelli et al., 2026). El primer paso es localizar el problema por el patrón respiratorio y la auscultación: estridor y esfuerzo inspiratorio (vías aéreas altas), respiración rápida y superficial con ruidos apagados ventralmente (espacio pleural), crepitaciones o esfuerzo mixto (parénquima pulmonar). El paciente disneico se maneja con oxígeno suplementario, mínima sujeción y sedación ligera si hay ansiedad; los estudios de imagen completos pueden esperar a que esté estable.

Derrame pleural maligno

Reconocimiento. En gatos, las causas más frecuentes de derrame pleural son la insuficiencia cardíaca congestiva y la neoplasia; en una serie de 380 gatos, la neoplasia explicó 25.8% de los casos (Ruiz et al., 2018). En gatos jóvenes con masa mediastínica craneal debe pensarse primero en linfoma mediastínico, sobre todo si son FeLV positivos. En perros de mayor edad las causas oncológicas más probables son el mesotelioma, los carcinomas (primarios o metastásicos), el timoma y el linfoma. El quilotórax puede ser secundario a obstrucción linfática por una masa mediastínica. En tomografía, el engrosamiento nodular de la pleura diafragmática, las masas pleurales costales y las masas pulmonares se asocian con derrame maligno, aunque muchos otros hallazgos se superponen con el piotórax y otras causas (Reetz et al., 2018).

Manejo inmediato. La toracocentesis es terapéutica y diagnóstica a la vez: alivia la dificultad respiratoria de inmediato y proporciona líquido para citología, cultivo y, si se sospecha quilotórax, determinación de triglicéridos. Debe realizarse temprano, sin esperar a tener imagen completa cuando hay compromiso respiratorio; idealmente guiada con ultrasonido. No requiere equipo de cuidados críticos avanzados. Si la citología, la citometría de flujo o la PARR (PCR para reordenamiento de receptores de antígeno) confirman linfoma, la conducta es iniciar quimioterapia: eso es territorio del oncólogo y no se refiere.

Cuándo refiero.

• Derrame recurrente que requiere drenaje permanente (por ejemplo, catéter o puerto pleural permanente).
• Quilotórax que no responde y requiere ligadura del conducto torácico.
• Piotórax que requiere manejo quirúrgico o lavado torácico.
• Paciente que no se estabiliza después del drenaje.

Obstrucción de vías aéreas altas

Las neoplasias de laringe, tráquea, nasofaringe y las masas cervicales grandes (por ejemplo, carcinoma de tiroides) pueden causar obstrucción aguda. Se reconoce por estridor, esfuerzo inspiratorio, cambio en el ladrido o maullido, cianosis e hipertermia por esfuerzo. Lo inmediato es oxígeno, sedación ligera, enfriamiento si hay hipertermia y, en los casos de linfoma o con componente inflamatorio, corticosteroides después de tomar las muestras. Si el paciente no puede mantener la oxigenación, se intuba y se refiere. La traqueostomía temporal o permanente es un procedimiento de cirugía o cuidados críticos; en gatos tiene una tasa de complicaciones y mortalidad considerable (Guenther-Yenke y Rozanski, 2007; Stepnik et al., 2009), por lo que la decisión debe tomarse junto con el propietario conociendo el diagnóstico y el pronóstico de la causa de base.

Masas mediastínicas y síndrome de vena cava craneal

Además del derrame, una masa mediastínica craneal (linfoma, timoma, carcinoma de tiroides ectópico) puede comprimir la tráquea o la vena cava craneal y causar edema de cabeza, cuello y miembros torácicos (síndrome de vena cava craneal o precava). En el timoma, la miastenia grave paraneoplásica con megaesófago predispone a neumonía por aspiración, otra causa de distrés respiratorio que conviene buscar en la radiografía (Robat et al., 2013). El abordaje inicial es oxígeno, drenaje del derrame si existe y diagnóstico por aspirado con aguja fina guiado por ultrasonido con citología y citometría de flujo o PARR, que permiten diferenciar linfoma de timoma. Si el diagnóstico es linfoma, la quimioterapia de inducción suele ser la medida que más rápido alivia la compresión.

Metástasis pulmonares, neumotórax y hemotórax

La carga metastásica pulmonar extensa puede causar hipoxemia que responde solo parcialmente al oxígeno; en esos casos la conversación con el propietario sobre calidad de vida y objetivos del tratamiento es prioritaria. El neumotórax espontáneo por ruptura de masas pulmonares y el hemotórax por hemangiosarcoma u otras neoplasias vasculares se manejan inicialmente con toracocentesis; si el neumotórax recurre rápidamente o el hemotórax no se controla, se refiere a cirugía.

Tromboembolismo pulmonar

El cáncer es un estado de hipercoagulabilidad. En una serie de 29 perros con tromboembolismo pulmonar confirmado por necropsia, la neoplasia estuvo entre las enfermedades concurrentes más frecuentes, junto con la enfermedad bacteriana sistémica y la anemia hemolítica inmunomediada, y el diagnóstico se sospechó antes de la muerte solo en 38% de los casos (Johnson et al., 1999). Debe sospecharse ante disnea aguda con radiografías poco llamativas e hipoxemia desproporcionada, sobre todo en pacientes con corticosteroides, L-asparaginasa, cirugía reciente o inmovilización. El diagnóstico definitivo (angiotomografía) y el inicio de anticoagulación suelen requerir referir el caso.

Causas iatrogénicas

• Anafilaxia: la L-asparaginasa, la doxorrubicina y los taxanos pueden causar reacciones de hipersensibilidad; los gatos muestran con más frecuencia signos respiratorios y digestivos (Tumielewicz et al., 2019). Se trata en la sección de toxicidad de quimioterapia.
• Cisplatino en gatos: causa edema pulmonar fulminante, dependiente de la dosis, y está contraindicado en esta especie (Knapp et al., 1987).
• Sobrecarga de volumen: los pacientes con cardiopatía o hipoalbuminemia que reciben diuresis por quimioterapia o hipercalcemia deben vigilarse con peso corporal y frecuencia respiratoria.

Taponamiento cardíaco

Reconocimiento

La neoplasia es la causa más común de derrame pericárdico en perros, y el hemangiosarcoma de aurícula derecha es el diagnóstico histológico más frecuente, seguido del quimiodectoma (más común en razas braquicéfalas) y del mesotelioma (Tumielewicz et al., 2019). La presentación clásica es colapso súbito, palidez, taquipnea, pulsos débiles, taquicardia y ruidos cardíacos apagados. La mayoría de los perros con hemangiosarcoma se presentan con taponamiento agudo y no con insuficiencia cardíaca derecha insidiosa. En una serie de 143 perros, los que tenían una masa visible en el ecocardiograma tuvieron una mediana de supervivencia de 26 días frente a 1,068 días en los que no tenían masa, y la historia de colapso se asoció con la presencia de masa (Stafford Johnson et al., 2004). El ecocardiograma confirma el diagnóstico, pero el reconocimiento clínico no debe esperar la imagen si el paciente está inestable.

Pericardiocentesis inmediata

La pericardiocentesis reduce la presión intrapericárdica, mejora el gasto cardíaco y disminuye la frecuencia cardíaca casi de inmediato. Es un procedimiento que el oncólogo puede y debe realizar.

• Posición: decúbito lateral izquierdo, con abordaje del lado derecho para reducir el riesgo de lesionar la arteria coronaria principal y el pulmón.
• Sedación: benzodiacepina más opioide si es necesario, con bloqueo local.
• Sitio: 4.º a 5.º espacio intercostal derecho, en el punto de máximo impulso, idealmente guiado con ultrasonido.
• Monitoreo: electrocardiograma continuo y lidocaína preparada. En una serie de 85 perros, alrededor de 10% presentó arritmias ventriculares en la primera hora y 15% en las 48 horas siguientes al procedimiento (Humm et al., 2009).

Interpretación del líquido. Un líquido sanguinolento que no coagula confirma que proviene del saco pericárdico y no de una punción intracardíaca, pero no distingue el hemangiosarcoma del derrame idiopático. La citología del líquido pericárdico fue diagnóstica solo en 7.7% de 259 perros (20.3% cuando el hematocrito del líquido era menor de 10%) y es útil sobre todo para linfoma e infecciones (Cagle et al., 2014). La troponina I cardíaca sérica es más alta en el hemangiosarcoma que en el derrame idiopático (Shaw et al., 2004); una concentración mayor de 0.25 ng/mL identificó hemangiosarcoma cardíaco en perros con derrame pericárdico con sensibilidad de 81% y especificidad de 100% (Chun et al., 2010). En el perro de raza grande con masa en aurícula derecha, el hemangiosarcoma es el diagnóstico presuntivo de trabajo y orienta la conversación pronóstica ese mismo día.

Pronóstico que conviene compartir

• Hemangiosarcoma de aurícula derecha: en perros tratados con resección quirúrgica, la mediana de supervivencia fue de 175 días con quimioterapia adyuvante frente a 42 días sin ella (Weisse et al., 2005). La quimioterapia basada en doxorrubicina sin cirugía también se ha descrito en perros con masas de aurícula derecha y derrame pericárdico (Ghaffari et al., 2014).
• Derrame sin masa visible (presuntamente idiopático): el pronóstico es mucho mejor, pero 64% de los perros sin masa presentaron recurrencia; la pericardiectomía subtotal tuvo una mortalidad perioperatoria de 13% y se asoció con supervivencia larga (Stafford Johnson et al., 2004).

Cuándo refiero

• Ecocardiografía por cardiólogo para diferenciar hemangiosarcoma, quimiodectoma y derrame idiopático, y repetirla si el derrame recurre (algunas masas no se ven en el primer estudio).
• Cirugía: recurrencia después de la segunda pericardiocentesis (indicación de pericardiectomía subtotal) o masa localizada y resecable, por ejemplo hemangiosarcoma confinado a la orejuela derecha sin metástasis.
• Cuidados críticos: arritmias ventriculares sostenidas o inestabilidad que persiste después del drenaje.

Hemorragia y hemoabdomen

Reconocimiento

La reseña típica es un perro de raza grande de edad media a avanzada (Pastor Alemán, Labrador, Golden Retriever), aunque puede presentarse en cualquier raza. La presentación clásica es letargia aguda o colapso, mucosas pálidas y abdomen distendido. El bazo es la localización más común del hemangiosarcoma. El ultrasonido abdominal de urgencia (FAST) confirma el líquido libre y la masa esplénica, y la abdominocentesis con hematocrito del líquido confirma el hemoperitoneo.

La vieja regla de los dos tercios

La regla clásica decía que dos tercios de las masas esplénicas son malignas y dos tercios de estas son hemangiosarcoma. Hoy se sabe que la presencia o ausencia de hemoabdomen cambia mucho la probabilidad, y que los estudios prospectivos encuentran más lesiones benignas que los retrospectivos.

Población	Estudio	Benignas	Malignas	Comentario
Masa esplénica incidental, sin hemoperitoneo	Cleveland y Casale, 2016	70.5%	29.5%	Hemangiosarcoma en 58% de las malignas
Masa esplénica con hemoperitoneo que requirió transfusión	Hammond y Pesillo-Crosby, 2008	23.9%	76.1%	Hemangiosarcoma en 92.6% de las malignas
Masa esplénica rota con hemoperitoneo (prospectivo)	Stewart et al., 2020	37.5%	62.5%	95% sobrevivió al alta
Hemoperitoneo esplénico, estudios prospectivos recientes	Fourthman et al., 2025	35.7% a 39%	—	Recurrencia de sangrado en 4.8% de las benignas operadas

Una revisión sistemática de perros con hemoperitoneo no traumático por masa esplénica rota encontró, en cambio, una proporción de malignidad y de hemangiosarcoma mayor que la que predice la regla de los dos tercios (Schick y Grimes, 2023). El mensaje práctico es que no se puede distinguir lo benigno de lo maligno sin histopatología, y que no debe asumirse hemangiosarcoma sin evidencia, aunque sea la causa más probable.

Estabilización inicial

• Fluidoterapia IV para restaurar la perfusión, en alícuotas y reevaluando después de cada una. La reanimación con volumen limitado (cristaloides con un pequeño volumen de coloide o solución hipertónica, con meta de presión arterial media de alrededor de 70 mm Hg) estabilizó más rápido que la reanimación convencional (Tumielewicz et al., 2019).
• Transfusión de sangre total o paquete globular si el hematocrito o la perfusión lo ameritan; plasma fresco congelado si los tiempos de coagulación están prolongados.
• Manejo del dolor con opioides.
• Pruebas de coagulación y conteo de plaquetas antes de cualquier procedimiento. La trombocitopenia es muy frecuente en el hemoperitoneo por hemangiosarcoma, y la CID se ha descrito en alrededor de la mitad de los perros con esta neoplasia (Tumielewicz et al., 2019).
• Electrocardiograma: las arritmias ventriculares perioperatorias son más frecuentes con hemoperitoneo y se asocian con mayor mortalidad (Michael et al., 2023).
• Estadificación mínima: radiografías de tórax en tres proyecciones; la ecocardiografía para descartar masa en aurícula derecha es deseable si no retrasa la cirugía.

Coagulación intravascular diseminada

La combinación de anemia hemolítica microangiopática (esquistocitos), trombocitopenia y prolongación de los tiempos de coagulación sugiere CID. El tratamiento es controlar la causa (en este caso, la esplenectomía), mantener la perfusión con fluidos y reponer factores con plasma y sangre según se requiera (Tumielewicz et al., 2019). El uso de heparina, clopidogrel u otros antitrombóticos en la CID es controvertido y depende de la fase; si el paciente está inestable o sangrando activamente, este manejo corresponde al intensivista.

Pronóstico que conviene compartir

Si se confirma hemangiosarcoma esplénico, la mediana de supervivencia es de alrededor de 86 días con esplenectomía sola y de 125 a 162 días con quimioterapia basada en doxorrubicina (Tumielewicz et al., 2019). Si la lesión es benigna, la cirugía es curativa y la recurrencia del sangrado es poco frecuente (Fourthman et al., 2025).

Cuándo refiero

• Cirugía urgente (esplenectomía): se recomienda estabilizar y luego proceder a cirugía y biopsia, salvo evidencia clara de enfermedad metastásica que cambie la decisión.
• Intensivista: inestabilidad hemodinámica que no responde a fluidos y transfusión, sangrado activo continuo o CID con sangrado.

Hipercalcemia de malignidad

Reconocimiento

La neoplasia es la causa más común de hipercalcemia ionizada en perros, en especial el linfoma, seguida de la enfermedad renal, el hiperparatiroidismo primario y el hipoadrenocorticismo; los perros con linfoma y con adenocarcinoma apocrino del saco anal tienen concentraciones de calcio ionizado más altas que los de otras causas (Messinger et al., 2009). La magnitud de la hipercalcemia no permite predecir la causa. En perros, las neoplasias más asociadas son el linfoma de células T y el adenocarcinoma apocrino del saco anal; con menor frecuencia, el mieloma múltiple, el timoma, algunos carcinomas y las neoplasias con osteólisis. En gatos, la hipercalcemia asociada a malignidad (sobre todo linfoma y carcinoma de células escamosas) fue la causa patológica más frecuente en una población de referencia (Coady et al., 2019), aunque en otra serie la lesión renal aguda, la malignidad y la hipercalcemia idiopática tuvieron frecuencias similares (Broughton et al., 2023).

Signos clínicos: poliuria y polidipsia, letargia, debilidad, náusea, anorexia, vómito, constipación o diarrea y pérdida de peso; en casos graves, arritmias, estupor y lesión renal aguda. Por su inespecificidad, la hipercalcemia con frecuencia se descubre en una química de rutina.

Examen físico clave: palpación de todos los ganglios linfáticos periféricos y examen rectal con palpación de los sacos anales en todo perro hipercalcémico, para descartar adenocarcinoma apocrino.

Confirmación: cuando la hipercalcemia total es leve o no hay signos clínicos evidentes, debe confirmarse con calcio ionizado, con al menos 12 horas de ayuno; el calcio total y las fórmulas de corrección no predicen bien el calcio ionizado. En perros sin hiperfosfatemia, un calcio total de 12.0 mg/dL o más tuvo un valor predictivo positivo de 93% para hipercalcemia ionizada (Groth et al., 2020). El panel de PTH, PTHrP y calcio ionizado ayuda a diferenciar la hipercalcemia humoral de malignidad (PTH baja, PTHrP detectable) del hiperparatiroidismo primario (PTH alta o normal con PTHrP no detectable, nódulo paratiroideo en ultrasonido o tomografía).

Manejo inmediato

Antes de tratar, obtener las muestras diagnósticas. Citología, citometría de flujo, biopsia o PARR deben tomarse antes de dar corticosteroides o cualquier tratamiento específico, porque los corticosteroides pueden impedir el diagnóstico de linfoma (Tumielewicz et al., 2019). Es un error frecuente dar prednisona "para que se sienta mejor" sin pensar en esta consecuencia.

Paso 1: rehidratar. Fluidoterapia IV, idealmente con NaCl al 0.9% (no Ringer lactato, que contiene calcio), para corregir la deshidratación y favorecer la calciuresis.

Paso 2: corregir la causa, si es tratable. En el linfoma, la combinación de dexametasona y L-asparaginasa es de acción rápida y baja el calcio al tratar la enfermedad de fondo; después se continúa con el protocolo de quimioterapia. En el adenocarcinoma del saco anal, la cirugía de la neoplasia y del ganglio linfático afectado es la medida definitiva.

Paso 3: si no responde o la causa no es tratable de inmediato. En el paciente ya bien hidratado y sin azotemia se agregan furosemida y bisfosfonatos. La furosemida antes de una hidratación adecuada empeora la hipercalcemia al reducir aún más la depuración de calcio; los diuréticos tiazídicos están contraindicados (Tumielewicz et al., 2019).

Medida	Dosis y pauta	Comentarios
NaCl 0.9% IV	Corregir el déficit y continuar diuresis; en una serie de perros tratados con zoledronato se usaron 90 a 150 mL/kg/día (Schenk et al., 2018)	Vigilar peso, frecuencia respiratoria y potasio
Furosemida	2 a 4 mg/kg IV, SC o PO cada 8 a 12 horas (perros)	Solo con el paciente hidratado
Dexametasona + L-asparaginasa	Según protocolo de inducción del linfoma	Solo con diagnóstico confirmado y muestras tomadas
Pamidronato	1 a 2 mg/kg IV diluido en NaCl 0.9%, en infusión de al menos 2 horas (Hostutler et al., 2005; Fan et al., 2005)	Efecto en 2 a 5 días y duración de semanas
Zoledronato	0.1 a 0.25 mg/kg IV diluido en 100 mL de NaCl 0.9%, en 15 minutos, cada 4 semanas (de Lorimier y Fan, 2005; Schenk et al., 2018)	Bien tolerado en 95 perros; vigilar creatinina (Brewer et al., 2022)

Los bisfosfonatos reducen el calcio en 2 a 5 días y su efecto dura de 4 a 6 semanas (Tumielewicz et al., 2019); además ayudan con el dolor óseo asociado a osteólisis. La calcitonina actúa en horas, pero su efecto es breve.

Cuándo refiero

La gran mayoría de los casos se maneja en la consulta u hospitalización estándar. Se refiere o se activa al intensivista ante:

• Hipercalcemia grave refractaria al manejo estándar.
• Paciente inestable o con lesión renal aguda oligúrica (posible necesidad de diálisis).
• Arritmias cardíacas asociadas a la hipercalcemia.

Hipoglucemia paraneoplásica

Reconocimiento

El insulinoma (neoplasia de células beta del páncreas) es la neoplasia que con más frecuencia causa hipoglucemia. Las neoplasias no insulares que la producen incluyen el carcinoma hepatocelular, el leiomiosarcoma y otras neoplasias mesenquimales grandes, el linfoma, adenocarcinomas y el hemangiosarcoma (Tumielewicz et al., 2019); en estos, el mecanismo puede ser la secreción de IGF-2 incompletamente procesado, el consumo de glucosa por la neoplasia o la alteración de la gluconeogénesis hepática.

Signos: son los de la neuroglucopenia: debilidad, ataxia, desorientación, cambios de conducta, colapso y convulsiones, con frecuencia intermitentes y desencadenados por el ayuno o el ejercicio (Sheppard-Olivares et al., 2022). Ante cualquier convulsión en un perro de edad media o avanzada, la glucosa debe medirse de inmediato.

Diagnóstico: hipoglucemia (menos de 60 mg/dL) con insulina inapropiadamente normal o alta en la misma muestra sugiere insulinoma; la relación insulina/glucosa tiene limitaciones (Tumielewicz et al., 2019). La tomografía es la mejor modalidad para localizar la neoplasia primaria y las metástasis. En la hipoglucemia por neoplasia no insular la insulina está suprimida.

Manejo agudo

• En casa, mientras se traslada: miel o jarabe de maíz en la mucosa oral, sin introducir los dedos en la boca de un animal convulsionando.
• Dextrosa IV: dextrosa al 50% diluida al menos 1:1 con solución salina, en bolo lento. La pauta general en hipoglucemia es un bolo de 0.5 a 1 g/kg seguido de infusión de dextrosa al 1.25% a 10% si persiste (Datte et al., 2016); en el insulinoma conviene usar bolos pequeños, lo justo para revertir los signos, y continuar con infusión de dextrosa al 2.5% a 5%. Los bolos grandes y rápidos estimulan la liberación de insulina por la neoplasia y producen hipoglucemia de rebote.
• Corticosteroides: ayudan a mantener la glucosa una vez obtenidas las muestras.
• Glucagón en infusión continua: es un complemento útil cuando la hipoglucemia es refractaria a la dextrosa. En nueve perros (siete con insulinoma) se usó un bolo mediano de 50 ng/kg seguido de infusión con una dosis máxima mediana de 15 ng/kg/min, y la normoglucemia se alcanzó en una media de 7 horas (Datte et al., 2016).
• Monitoreo: glucosa cada 1 a 2 horas al inicio; alimentación frecuente en porciones pequeñas, con dieta baja en azúcares simples, en cuanto el paciente pueda comer.

Manejo médico a largo plazo

Cuando la cirugía no es posible, o después de ella si persiste la hipoglucemia, el control se basa en la alimentación frecuente (4 a 6 comidas pequeñas al día, ricas en proteína, grasa y carbohidratos complejos), la restricción del ejercicio intenso y los fármacos (Goutal et al., 2012):

• Prednisona: es el primer fármaco de mantenimiento; aumenta la gluconeogénesis y antagoniza el efecto de la insulina. Se inicia a dosis bajas (alrededor de 0.25 mg/kg PO cada 12 horas) y se aumenta según la respuesta clínica y la glucosa.
• Diazóxido: se agrega cuando la prednisona no logra un control adecuado o sus efectos adversos limitan la dosis. Inhibe la secreción de insulina por la neoplasia y estimula la gluconeogénesis y la glucogenólisis hepáticas. Se inicia a 5 mg/kg PO cada 12 horas y se incrementa gradualmente hasta un máximo de 30 mg/kg PO cada 12 horas, según la glucosa y los signos (Goutal et al., 2012). Sus efectos adversos más comunes son digestivos (anorexia, vómito, diarrea), por lo que conviene darlo con el alimento; su costo y disponibilidad pueden limitar su uso.
• Toceranib: opción en enfermedad metastásica o recurrente (ver Enfoques emergentes).

Pronóstico que conviene compartir

La cirugía (pancreatectomía parcial) es el tratamiento de elección, aunque muchos insulinomas ya tienen metástasis al diagnóstico. En 48 perros operados, la mediana de supervivencia fue de 372 días (652 días en estadio I frente a 320 días en estadios II y III), y la hipoglucemia postoperatoria se asoció con peor pronóstico; 19% desarrolló diabetes mellitus persistente (Del Busto et al., 2020). Los perros tratados solo médicamente tienen supervivencias más cortas.

Cuándo refiero

• Cirugía para resección de la neoplasia primaria y metástasis visibles, una vez estabilizada la glucosa.
• Hipoglucemia refractaria a dextrosa y glucagón, o paciente con convulsiones persistentes pese a la normoglucemia (posible daño neurológico).

Síndrome de lisis tumoral aguda

Reconocimiento

El síndrome de lisis tumoral aguda resulta de la destrucción rápida de células neoplásicas con liberación de potasio, fósforo y ácidos nucleicos a la circulación, que produce hiperfosfatemia, hipocalcemia secundaria, hiperkalemia, acidosis metabólica y lesión renal aguda (Tumielewicz et al., 2019). En el perro, la hiperfosfatemia es la alteración más constante, porque los linfoblastos contienen varias veces más fósforo que los linfocitos normales (Vickery y Thamm, 2007). La hiperkalemia se ha descrito en casos clínicos, pero no hay series veterinarias que informen con qué frecuencia aparece; es más probable cuando hay oliguria o lesión renal aguda, y es la alteración que pone en riesgo la vida a corto plazo por las arritmias. La mayoría de los perros convierten el ácido úrico en alantoína gracias a la uricasa hepática, por lo que la hiperuricemia tiene menos importancia que en el humano, excepto en el Dálmata y el Bulldog Inglés; en una serie reciente, ninguno de los perros con lisis tumoral tuvo ácido úrico elevado (Yamazaki et al., 2026). No hay criterios veterinarios propios; se usan como referencia los de Cairo-Bishop del humano, que definen el síndrome de laboratorio como dos o más alteraciones (hiperuricemia, hiperkalemia, hiperfosfatemia o hipocalcemia) en los 7 días siguientes al tratamiento, y el síndrome clínico como el anterior más aumento de creatinina, convulsiones, arritmias o muerte.

Es poco frecuente, pero puede ser fatal en horas. Se ha descrito sobre todo en linfomas con gran carga tumoral después de quimioterapia o radioterapia de medio cuerpo o de cuerpo entero, y de forma espontánea. En un perro con linfoma multicéntrico tratado con radioterapia de cuerpo entero, los signos (vómito, diarrea, fiebre, taquicardia, mala perfusión) aparecieron unas 4 horas después, con hiperfosfatemia, hiperkalemia y acidosis metabólica, seguidas de CID (Vickery y Thamm, 2007). En una serie retrospectiva de 24 perros con linfoma B multicéntrico de alto grado tratados con CHOP o L-CHOP, 20.8% cumplió criterios de laboratorio y 8.3% criterios clínicos, casi siempre en los días 3 a 5; los factores asociados fueron haber recibido L-asparaginasa al inicio, enfermedad renal crónica, pérdida de peso de al menos 10% y acidosis metabólica, aunque la muestra fue pequeña (Yamazaki et al., 2026).

Factores de riesgo prácticos: gran carga tumoral, enfermedad abdominal o infiltración hepática y esplénica, neoplasia hematopoyética con alta fracción de proliferación, neoplasia muy sensible al tratamiento, enfermedad renal previa, deshidratación y acidosis.

Prevención

• Identificar al paciente de riesgo antes de la primera dosis y advertir al propietario.
• Corregir la deshidratación y la azotemia prerrenal antes de iniciar; considerar fluidoterapia IV antes y durante las primeras 24 a 48 horas en los pacientes de alto riesgo.
• En el paciente de alto riesgo, considerar iniciar con un esquema menos intenso.
• Química sanguínea con electrolitos y fósforo entre los días 2 y 5 en los pacientes de riesgo.
• El alopurinol en general no está indicado en perros, salvo quizá en Dálmatas y Bulldogs Ingleses (Vickery y Thamm, 2007).

Manejo inmediato

• Fluidoterapia IV con solución sin potasio (NaCl al 0.9%) mientras haya hiperkalemia, cambiando a una solución balanceada cuando se normalice; medir el gasto urinario (de preferencia con sonda urinaria) para detectar oliguria.
• Hiperkalemia con cambios electrocardiográficos: gluconato de calcio al 10%, 0.5 a 1.5 mL/kg IV lento en 10 a 20 minutos con monitoreo electrocardiográfico (protege el miocardio pero no baja el potasio), seguido de insulina regular con dextrosa para desplazar el potasio al interior de las células.
• Hiperfosfatemia: diuresis; los quelantes de fósforo son de poca ayuda en lo agudo.
• Hipocalcemia: tratar solo si es sintomática (temblores, convulsiones), porque el calcio con fósforo muy alto favorece la precipitación de fosfato de calcio.
• Acidosis grave: el bicarbonato se reserva para la acidosis grave; en el caso descrito se usó en infusión hasta que se corrigió el equilibrio ácido-base (Vickery y Thamm, 2007).
• Suspender nefrotóxicos y retrasar la siguiente dosis de quimioterapia hasta la recuperación.
• CID: plasma fresco congelado si hay coagulopatía.

Cuándo refiero

La oliguria o anuria que no responde a fluidos tiene un pronóstico grave sin hemodiálisis (Tumielewicz et al., 2019); el paciente con lesión renal aguda establecida, hiperkalemia refractaria, arritmias o CID con sangrado debe referirse a un centro con cuidados críticos y, si es posible, terapia de reemplazo renal.

Convulsiones y otros signos neurológicos

Causas en el paciente oncológico

En el paciente con cáncer, una convulsión o un cambio neurológico agudo obliga a pensar en causas estructurales, metabólicas y tóxicas, que con frecuencia se superponen.

Mecanismo	Causas oncológicas	Primer estudio a pedir
Estructural intracraneal	Meningioma, glioma, linfoma del SNC, metástasis (hemangiosarcoma, carcinomas), neoplasias hipofisarias	Examen neurológico; resonancia magnética
Metabólico	Hipoglucemia (insulinoma, neoplasias no insulares), hipercalcemia grave, hipocalcemia (lisis tumoral), hiperviscosidad, encefalopatía hepática por infiltración	Glucosa, calcio ionizado, electrolitos, proteínas totales
Vascular	Hemorragia o infarto por metástasis, trombocitopenia, CID, hiperviscosidad	Plaquetas, coagulación, presión arterial
Tóxico o iatrogénico	Ingestión de 5-fluorouracilo tópico, sobredosis de quimioterapia	Historia de exposición
Medular	Linfoma epidural, mieloma, neoplasias vertebrales, metástasis	Examen neurológico; resonancia magnética

Las neoplasias intracraneales son frecuentes en perros de edad media y avanzada; las convulsiones fueron el signo inicial más común en una serie de 97 perros con neoplasias cerebrales, y una convulsión que aparece después de los 4 a 5 años de edad debe hacer pensar en neoplasia (Bagley et al., 1999). Las neoplasias que afectan el lóbulo frontal, que realzan mucho con gadolinio o que producen herniación tienen más riesgo de causar convulsiones (Schwartz et al., 2011).

Manejo de la convulsión activa

El estado epiléptico es una convulsión que dura más de 5 minutos o convulsiones repetidas sin recuperación entre ellas; las convulsiones en racimo son más de dos convulsiones autolimitadas en 24 horas. El tratamiento debe iniciarse a los 5 minutos y el estado epiléptico debe estar controlado antes de los 30 minutos para evitar daño neuronal (Charalambous et al., 2024).

1. Benzodiacepina de primera línea: midazolam IV o intranasal, o diazepam IV. El midazolam intranasal a 0.2 mg/kg con atomizador detuvo el estado epiléptico en 70% de los perros, frente a 20% con diazepam rectal a 1 mg/kg (Charalambous et al., 2017), y fue tan eficaz como la misma dosis IV, con la ventaja de no requerir catéter (Charalambous et al., 2019). Puede repetirse una segunda dosis después de al menos 2 minutos.
2. Si recurre después de dos dosis: tercera dosis seguida de infusión continua de benzodiacepina (en gatos se prefiere el midazolam y se evita la infusión de diazepam) (Charalambous et al., 2024).
3. Segunda línea: levetiracetam IV (se han usado 30 a 60 mg/kg; Hardy et al., 2012) o fenobarbital IV.
4. En paralelo: medir glucosa y calcio ionizado de inmediato, controlar la hipertermia, dar oxígeno y corregir la causa metabólica. En el paciente oncológico la hipoglucemia es la causa tratable que no se debe pasar por alto.

En casa: para el paciente con antecedente de convulsiones en racimo, el midazolam intranasal y el pulso de levetiracetam PO son alternativas que el propietario puede administrar mientras se traslada (Charalambous et al., 2024).

Hipertensión intracraneal

El deterioro del estado mental, la anisocoria, el patrón respiratorio anormal o la tríada de bradicardia con hipertensión sugieren hipertensión intracraneal. El manejo inicial es elevar la cabeza unos 30 grados sin comprimir las yugulares, oxígeno y terapia hiperosmolar: manitol al 20% (en un estudio se usó 1 g/kg IV) o solución salina hipertónica al 7.2% a 4 mL/kg IV en 5 minutos (Hoehne et al., 2021). Los corticosteroides reducen el edema peritumoral y suelen mejorar mucho los signos de la neoplasia cerebral, pero si se sospecha linfoma del SNC deben tomarse primero las muestras posibles. El paciente con deterioro progresivo debe referirse a neurología o cuidados críticos.

Compresión medular aguda

El linfoma es la neoplasia de tejidos blandos extradural más frecuente en el perro y, en el gato, el linfoma es la neoplasia medular más común (Lorenzo et al., 2022). En 27 gatos con linfoma espinal los signos más frecuentes fueron paraparesia rápidamente progresiva (62.9%) o paraplejía (22.2%), con distribución de edad bimodal y alta proporción de FeLV positivos entre los gatos jóvenes (Lorenzo et al., 2022). El mieloma múltiple y las neoplasias vertebrales primarias o metastásicas son otras causas. La paresia que progresa en horas a días es una emergencia: se documenta el examen neurológico (incluida la sensibilidad al dolor profundo), se controla el dolor y se refiere para resonancia magnética. Si el diagnóstico es linfoma, la quimioterapia puede producir una recuperación neurológica rápida; la descompresión quirúrgica y la radioterapia se consideran según el tipo de neoplasia y la evolución.

Síndrome de hiperviscosidad

El síndrome de hiperviscosidad se presenta sobre todo con el mieloma múltiple y otras gammapatías monoclonales (IgA e IgM), y causa depresión, convulsiones, ceguera por hemorragia o desprendimiento de retina, sangrado de mucosas y sobrecarga cardíaca (Matus et al., 1986). El examen de fondo de ojo (vasos tortuosos, hemorragias retinianas) y la electroforesis de proteínas orientan el diagnóstico. En lo inmediato se usan fluidos con precaución y se inicia la quimioterapia de la causa; si hay signos neurológicos o sangrado, la plasmaféresis reduce rápidamente la viscosidad y es motivo de referencia.

Neurotoxicidad por fármacos

• 5-fluorouracilo: la ingestión accidental de cremas de uso humano es una urgencia toxicológica grave en perros; causa vómito, temblores y convulsiones que aparecen en 45 a 60 minutos, y la ingestión de más de 43 mg/kg fue fatal en todos los casos de una serie (Dorman et al., 1990). Se maneja con anticonvulsivos y soporte, y debe referirse a cuidados críticos. En gatos el 5-fluorouracilo está contraindicado.

Cuándo refiero

• Estado epiléptico que no responde a benzodiacepinas y fármacos de segunda línea (requiere anestesia e intubación).
• Signos de hipertensión intracraneal o deterioro neurológico progresivo.
• Paresia o parálisis aguda, para resonancia y posible descompresión.
• Hiperviscosidad con signos neurológicos (plasmaféresis).

Dolor oncológico agudo

El dolor no controlado es una emergencia en sí mismo y una causa frecuente de consulta urgente en el paciente oncológico: fracturas patológicas, osteólisis, compresión de nervios, obstrucción urinaria, ruptura o necrosis tumoral, mucositis y dolor posoperatorio. El objetivo es la analgesia multimodal y preventiva, con reevaluación frecuente mediante escalas validadas, y planes que el propietario pueda continuar en casa (Gruen et al., 2022; Monteiro et al., 2023).

Manejo inmediato

• Evaluar con escalas: usar herramientas validadas de dolor agudo y crónico para perros y gatos, y registrar el puntaje antes y después de cada intervención (Monteiro et al., 2023).
• Dolor moderado a grave: un opioide agonista mu en bolo IV titulado al efecto, seguido de infusión continua; si el dolor no se controla o aparecen efectos adversos, agregar ketamina y, en perros, lidocaína (en gatos la lidocaína en infusión se usa con precaución por el riesgo de compromiso hemodinámico) (Monteiro et al., 2023).
• AINE: cuando el paciente está estable hemodinámicamente, hidratado, sin azotemia y sin corticosteroides concurrentes.
• Bloqueos locorregionales e intrapleurales o intraperitoneales para dolor somático y visceral cuando se tenga la experiencia.
• Coadyuvantes para casa: gabapentina y amantadina. La amantadina a 3 a 5 mg/kg PO cada 24 horas añadida a un AINE mejoró la actividad de perros con dolor osteoartrítico refractario (Lascelles et al., 2008); su uso en dolor oncológico es una extrapolación razonable.

Fármaco	Bolo orientativo	Infusión continua orientativa	Notas
Metadona	0.2 a 0.5 mg/kg IV o IM	0.05 a 0.2 mg/kg/h	Perros y gatos
Hidromorfona	0.05 a 0.1 mg/kg IV o IM (perros hasta 0.2 mg/kg)	0.01 a 0.03 mg/kg/h	Perros y gatos; en gatos, riesgo de hipertermia con dosis mayores de 0.1 mg/kg
Fentanilo	2 a 5 µg/kg IV	2 a 5 µg/kg/h (hasta 10 µg/kg/h en dolor grave)	Corta duración; ideal en infusión
Ketamina	0.5 mg/kg IV	2 a 10 µg/kg/min	Antagonista NMDA; útil en sensibilización central
Lidocaína (solo perros)	2 mg/kg IV	1 a 2 mg/kg/h (25 a 50 µg/kg/min)	Evitar en infusión en gatos
Butorfanol	0.2 a 0.4 mg/kg IV o IM cada 1 a 2 horas	0.1 a 0.2 mg/kg/h	Dolor leve a moderado; efecto techo y corta duración; insuficiente como único opioide en dolor grave
Buprenorfina	0.02 mg/kg IV, IM o transmucosa oral (gatos)	—	Dolor leve a moderado
Gabapentina	10 a 20 mg/kg PO cada 8 horas (perros) o cada 12 horas (gatos)	—	Coadyuvante; poca evidencia en dolor agudo

Dosis orientativas basadas en las guías de la WSAVA y de la AAHA (Monteiro et al., 2023; Grubb et al., 2020); deben ajustarse al paciente, al estado hemodinámico y a la respuesta.

Dolor óseo oncológico

La radioterapia paliativa y los bisfosfonatos son los pilares del dolor óseo cuando no hay cirugía. Hoy el zoledronato es el bisfosfonato más utilizado: se infunde en 15 minutos, frente a 2 horas o más del pamidronato, y es bien tolerado. Una pauta práctica es 0.2 mg/kg IV diluido en 100 mL de NaCl 0.9%, en 15 minutos, cada 3 a 4 semanas. En perros con osteólisis maligna, el zoledronato redujo los marcadores de resorción ósea en todos los pacientes tratados, sin evidencia bioquímica de toxicidad con dosis repetidas (Fan et al., 2008); en 95 perros se usaron 0.13 a 0.32 mg/kg cada 4 a 6 semanas y solo 5% mostró un cambio de grado en la función renal (Brewer et al., 2022). Se recomienda medir urea y creatinina antes de cada dosis. El pamidronato es la alternativa: con pamidronato IV más AINE, 28% de 43 perros con osteosarcoma apendicular tuvo alivio del dolor por más de 4 meses (Fan et al., 2007).

Cuándo refiero

• Dolor que no se controla con analgesia multimodal en infusión.
• Dolor por una causa con solución quirúrgica (fractura, obstrucción, ruptura tumoral) o radioterápica.
• Necesidad de técnicas avanzadas (catéteres epidurales o perineurales) que la clínica no maneja.

Obstrucción urinaria

Reconocimiento

El carcinoma urotelial (de células transicionales) es la neoplasia más frecuente de la vejiga en el perro; las razas predispuestas incluyen el Scottish Terrier, el Shetland Sheepdog y el West Highland White Terrier. Su localización frecuente en el trígono y el compromiso uretral, presente en más de la mitad de los perros, causan disuria y obstrucción parcial o completa del tracto urinario (Fulkerson y Knapp, 2015). Los signos son hematuria, disuria, polaquiuria y estranguria; el carcinoma prostático y otras neoplasias uretrales se presentan de forma similar. La obstrucción completa es una emergencia por la azotemia posrenal y la hiperkalemia.

Manejo inmediato

• Alivio agudo: cateterismo urinario para restaurar el flujo de inmediato; si no se logra pasar la sonda, cistocentesis descompresiva como medida temporal y referencia urgente.
• Hiperkalemia y azotemia: fluidoterapia IV y, si hay cambios electrocardiográficos, gluconato de calcio.
• Manejo médico de mantenimiento:
  • AINE inhibidores de la COX-2 (firocoxib, deracoxib u otros coxibs), que además del efecto analgésico y antiinflamatorio pueden tener efecto antitumoral en el carcinoma urotelial. Con deracoxib a 3 mg/kg PO cada 24 horas como agente único, 17% de 24 perros tuvo remisión parcial y 71% enfermedad estable (McMillan et al., 2011); con firocoxib a 5 mg/kg PO cada 24 horas, 20% tuvo remisión parcial y 33% enfermedad estable (Knapp et al., 2013).
  • Antagonistas alfa-1 para relajar el músculo liso de la uretra y la próstata: prazosina 0.05 a 0.2 mg/kg cada 12 horas, o tamsulosina 0.01 a 0.2 mg/kg cada 24 horas, de acción más prolongada. Vigilar hipotensión.
  • Quimioterapia según el protocolo que corresponda.
  • Tratar la infección urinaria secundaria con base en urocultivo.

Cuándo refiero

• Colocación de stent uretral cuando la obstrucción recurre a pesar del cateterismo y el manejo médico. Es un procedimiento mínimamente invasivo guiado por fluoroscopía que no se realiza en la consulta estándar.

En 42 perros con carcinoma uretral obstructivo, el stent metálico autoexpandible resolvió la obstrucción en 97.6%; 26% desarrolló incontinencia grave y la mediana de supervivencia fue de 78 días (rango, 7 a 536 días), que aumentó a 251 días en los perros tratados con AINE antes y quimioterapia después del stent (Blackburn et al., 2013). Resultados similares se describieron en perros con carcinoma urotelial (McMillan et al., 2012). El stent mejora la calidad de vida de la mayoría de los perros, pero el propietario debe conocer el riesgo de incontinencia y de estranguria persistente.

Obstrucción gastrointestinal

Reconocimiento

Dos preguntas definen el manejo:

1. ¿Es obstrucción parcial o completa? En el ultrasonido, la obstrucción completa muestra asas dilatadas proximales al sitio; la parcial suele verse como engrosamiento focal sin dilatación marcada.
2. ¿Es linfoma u otra neoplasia? El linfoma es la neoplasia gastrointestinal más frecuente en gatos y suele ser difuso o multifocal; el adenocarcinoma, el GIST y el leiomiosarcoma suelen ser focales y resecables.

Manejo inmediato

• Fluidoterapia, corrección de electrolitos, antieméticos y analgesia.
• Aspirado con aguja fina guiado por ultrasonido del engrosamiento o de los ganglios linfáticos mesentéricos.
• Obstrucción parcial con linfoma confirmado por citología: manejo médico con quimioterapia, sin necesidad de cirugía.

Cuándo refiero

• Obstrucción completa, de cualquier causa.
• Perforación o peritonitis séptica: líquido libre con neutrófilos degenerados o bacterias en la abdominocentesis, o gas libre en la imagen. Es cirugía de emergencia.
• Neoplasia no linfomatosa (adenocarcinoma, GIST, leiomiosarcoma): la escisión quirúrgica es el tratamiento estándar.

Fractura patológica

Reconocimiento

El osteosarcoma es la causa oncológica más frecuente: destruye el hueso normal y lo reemplaza por hueso tumoral débil. La fractura ocurre con trauma mínimo o ausente (saltar de un sillón) y suele estar precedida por semanas de claudicación. La localización típica es la metáfisis de los huesos largos, "lejos del codo y cerca de la rodilla" (húmero proximal, radio distal, fémur distal, tibia proximal). Otras causas son las metástasis óseas de carcinomas, el mieloma múltiple y las neoplasias que invaden hueso por contigüidad.

Manejo inmediato

• Analgesia multimodal inmediata: opioides (metadona, fentanilo, hidromorfona) en bolo e infusión, ketamina y, en perros, lidocaína (combinaciones tipo MLK o FLK); bloqueos nerviosos si se tiene experiencia (Tumielewicz et al., 2019).
• Estabilización temporal del miembro con vendaje acolchado y férula, bajo sedación.
• Radiografías de tórax en tres proyeccionespara descartar metástasis pulmonares antes de decidir la conducta definitiva; esto cambia mucho la conversación con el propietario.

Cuándo refiero

• Amputación, habitualmente de carácter urgente: las fracturas patológicas son difíciles de reparar y la amputación es el tratamiento de elección cuando no hay metástasis macroscópicas (Tumielewicz et al., 2019).
• Si la amputación no es viable (por decisión del propietario o comorbilidades ortopédicas o neurológicas): estabilización quirúrgica paliativa, radioterapia paliativa, bisfosfonatos (zoledronato o pamidronato) y quimioterapia, con la expectativa de un control del dolor más limitado.

Toxicidad de la quimioterapia

Estas son las complicaciones que el propio tratamiento oncológico puede causar, y su manejo es casi enteramente responsabilidad del oncólogo. En general, menos de 25% de los animales tratados presentan efectos adversos (Tumielewicz et al., 2019).

Neutropenia febril

Reconocimiento. La neutropenia se define como menos de 2,500 neutrófilos/µL en perros y menos de 2,000/µL en gatos, y la fiebre como temperatura rectal mayor de 39.2 °C; los signos clínicos son raros con más de 1,000 neutrófilos/µL (Tumielewicz et al., 2019). El nadir típico ocurre 7 a 10 días después de la mayoría de los fármacos inyectables, pero el carboplatino y la lomustina pueden tener nadires más tardíos, sobre todo en gatos; en gatos la neutropenia febril apareció a una mediana de 5 días (rango, 4 a 25) (Pierro et al., 2017). Los signos son inespecíficos (decaimiento, anorexia, vómito, diarrea), por eso cualquier decaimiento después de la quimioterapia amerita un hemograma inmediato. Los perros pequeños, los perros con linfoma y los tratados con doxorrubicina o vincristina tienen más riesgo (Sorenmo et al., 2010). La mayoría de los estudios veterinarios reportan una incidencia de neutropenia febril menor de 10%, con una mortalidad hospitalaria de alrededor de 8% (Bisson et al., 2018); en 70 perros hospitalizados la mortalidad fue de 8.5% y la hipotensión se asoció con muerte (Britton et al., 2014).

Manejo inmediato. El algoritmo central es la dicotomía entre el paciente alerta y afebril y el paciente con fiebre o mal estado general.

Situación	Manejo	Detalles
Neutropenia sin fiebre, paciente alerta	Ambulatorio	Antibiótico oral de amplio espectro por 5 a 7 días si los neutrófilos son menos de 750/µL: cefalosporina 25 mg/kg cada 8 horas o enrofloxacina 5 mg/kg cada 24 horas. Temperatura en casa 2 veces al día. Riesgo bajo de infección con más de 1,500 neutrófilos/µL. En gatos, la enrofloxacina no debe exceder 5 mg/kg al día, o se usa otro antibiótico
Fiebre o enfermedad sistémica	Hospitalizar	Fluidoterapia IV y antibióticos IV que cubran gram positivos y gram negativos, por ejemplo un betalactámico más una fluoroquinolona (Tumielewicz et al., 2019). Hemocultivos antes del antibiótico si es factible. Observación y cuidado 24 horas
Sepsis, hipotensión o mala perfusión	Intensivista	Necesidad de vasopresores o monitoreo intensivo continuo

En gatos la enrofloxacina no debe exceder 5 mg/kg al día por el riesgo de toxicidad retiniana; si se requiere una dosis mayor, conviene usar otro antibiótico.

Filgrastim. El filgrastim es un factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) humano recombinante. No se recomienda de rutina: la neutropenia suele resolverse con el G-CSF endógeno, su uso prolongado puede inducir anticuerpos que neutralizan también el G-CSF canino, y en una serie su uso se asoció con estancias más largas y mayor mortalidad, probablemente porque se reservó para los casos más graves (Britton et al., 2014; Tumielewicz et al., 2019). Puede considerarse en neutropenia grado 4 (menos de 500/µL) prolongada, en pacientes que no responden y ante errores de dosis (sobredosis). En perros, 5 µg/kg SC cada 12 horas durante 7 días fue seguro y aumentó el conteo de neutrófilos (Lane et al., 2012).

Cuándo refiero. La hospitalización con antibióticos IV es territorio del oncólogo si la clínica tiene estructura básica de internación. Se involucra al intensivista cuando no es posible hospitalizar al paciente o ante sepsis franca, hipotensión o mala perfusión que requieren vasopresores o monitoreo continuo.

Extravasación

Reconocimiento y clasificación. Los vesicantes causan dolor, edema, eritema y pueden llevar a ampollas y necrosis; los irritantes causan ardor, dolor o eritema durante la inyección (AAHA, 2026a). La doxorrubicina es el vesicante que amerita protocolo de urgencia por su capacidad de causar necrosis grave; la actinomicina D y la mecloretamina también son vesicantes. Los alcaloides de la vinca (vincristina, vinblastina) causan lesión local, pero de menor gravedad. En una serie multicéntrica de 23 casos, la extravasación de doxorrubicina causó lesiones que llegaron hasta el grado V, con recomendación de amputación en dos perros; las cinco extravasaciones de carboplatino causaron lesiones grado III a IV que requirieron desbridamiento quirúrgico, por lo que el carboplatino debe considerarse vesicante; las de alcaloides de la vinca se manejaron de forma ambulatoria, y 30% de los eventos ocurrió en la primera sesión de quimioterapia (Martens et al., 2025).

Prevención.

• Catéter IV siempre, nuevo, colocado en un solo intento y con permeabilidad confirmada antes y después de la administración; nunca administrar vesicantes por aguja directa.
• Dilución del fármaco y velocidad de infusión adecuadas.
• Paciente tranquilo durante la infusión, con sedación si es necesario, y supervisión continua del sitio.

Protocolo inmediato. En cualquier extravasación: detener la infusión, aspirar lo posible del catéter y del tejido antes de retirarlo y marcar el área.

Fármaco	Compresa	Antídoto	Pauta
Doxorrubicina	Fría	Dexrazoxano IV	Administrar en las primeras 6 horas. En perros se usaron 231 a 500 mg/m² con número variable de dosis (Venable et al., 2012); el esquema humano es 1,000, 1,000 y 500 mg/m² en tres días consecutivos, iniciando antes de 6 horas (Mouridsen et al., 2007)
Vincristina y vinblastina	Tibia	Hialuronidasa	150 U/mL, 1 mL por cada mL extravasado, por el mismo catéter (AAHA, 2026a)
Carboplatino	Fría y seca	DMSO tópico	Cada 8 horas por una semana (AAHA, 2026a)

En los tres perros que recibieron dexrazoxano en las primeras 2 horas, la lesión se limitó a eritema y edema leves y se resolvió con manejo médico; el perro tratado 48 horas después desarrolló necrosis extensa y requirió cirugía (Venable et al., 2012). Cuanto antes se administre, más efectivo. No se recomienda combinar DMSO con dexrazoxano, porque en ratones reduce su eficacia (AAHA, 2026a). Es importante no confundir frío y calor: la compresa fría localiza la doxorrubicina y la tibia dispersa los alcaloides de la vinca.

Regla de oro. Quien administra doxorrubicina debe tener dexrazoxano disponible en la clínica antes de empezar. Seis horas parecen suficientes, pero pedirlo a una farmacia después del evento probablemente no llega a tiempo.

Cuándo refiero. A cirugía en caso de extravasación de un volumen grande, dolor progresivo, necrosis visible en 48 a 72 horas o cualquier duda sobre la viabilidad del tejido. No conviene esperar a ver si mejora sola: el umbral de referencia debe ser bajo.

Reacciones de hipersensibilidad

La L-asparaginasa (proteína de origen bacteriano), la doxorrubicina (que libera histamina) y los taxanos son los fármacos implicados con más frecuencia (Tumielewicz et al., 2019). Con L-asparaginasa IM, las reacciones se documentaron en 4.2% de los perros y en 1.6% de las dosis, incluso con dosis repetidas (Blake et al., 2016). En perros predominan los signos cutáneos y digestivos (prurito, eritema, edema facial, vómito, colapso); en gatos, los digestivos y respiratorios.

Manejo inmediato: suspender la administración de inmediato; antihistamínico, corticosteroide y fluidos IV (con prudencia si hay disnea); oxígeno y broncodilatador si hay disnea; y epinefrina como tratamiento de primera línea en la anafilaxia grave con colapso o hipotensión (Tumielewicz et al., 2019). Muchos oncólogos premedican con difenhidramina antes de la L-asparaginasa y la doxorrubicina, y se observa al paciente al menos 30 minutos después.

Toxicidad gastrointestinal

La náusea aguda aparece en horas y la toxicidad gastrointestinal tardía (anorexia, náusea, vómito y diarrea), 2 a 5 días después del tratamiento (Tumielewicz et al., 2019). En un estudio prospectivo, la diarrea apareció después de 25.8% de 426 administraciones de quimioterapia y su frecuencia varió según el fármaco (Fournier et al., 2021). La mayoría de los casos se manejan en casa; diarrea hemorrágica, vómito incoercible o deshidratación en un paciente neutropénico deben manejarse como posible sepsis de origen intestinal, con hospitalización, fluidoterapia IV, antieméticos combinados por vía parenteral y antibióticos IV.

Prevención del vómito.

• Antieméticos preventivos con los fármacos más emetógenos: el maropitant a 2 mg/kg PO cada 24 horas durante 5 días después de la doxorrubicina redujo de forma significativa la frecuencia y la gravedad del vómito y de la diarrea en un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo de 59 perros (Rau et al., 2010). Es práctica común entregar al propietario maropitant u ondansetrón para casa después de cada sesión.
• Antieméticos de rescate: maropitant 1 mg/kg SC o IV cada 24 horas; ondansetrón como complemento cuando el vómito persiste.
• Antiácidos: no se recomiendan de rutina en el paciente sin factores de riesgo; se indican cuando hay sospecha de erosión o úlcera gastroduodenal (hematemesis, melena), en el mastocitoma o en el gastrinoma. Los inhibidores de la bomba de protones son superiores a los antagonistas H2; el omeprazol es más eficaz administrado cada 12 horas (1 mg/kg PO) (Marks et al., 2018).

Manejo de la diarrea.

• Dieta: de fácil digestión y baja en grasa, en porciones pequeñas y frecuentes, durante 3 a 5 días con regreso gradual a la dieta habitual; la fibra soluble (por ejemplo, psyllium) ayuda a mejorar la consistencia de las heces, sobre todo en la diarrea de intestino grueso.
• Esmectita: en un estudio aleatorizado de 60 perros con diarrea inducida por quimioterapia, la esmectita a 0.5 g/kg PO al día, dividida en 2 o 3 tomas, redujo la mediana del tiempo de resolución de 53 a 19.5 horas y la necesidad de metronidazol de rescate de 71.4% a 9.3% de los eventos (Fournier et al., 2021).
• Probióticos: son bien tolerados y razonables como complemento. En un estudio piloto aleatorizado de 10 perros con linfoma en protocolo CHOP, ninguno de los 5 que recibieron un probiótico multicepa tuvo diarrea frente a 4 de 5 con placebo, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa por el tamaño de la muestra (Jugan et al., 2021).
• Metronidazol: se reserva para la diarrea que no mejora en 48 horas o es más intensa, a 10 a 15 mg/kg PO cada 12 horas. En la diarrea aguda inespecífica del perro su beneficio es modesto y los estudios son contradictorios: en un ensayo controlado acortó la diarrea (Langlois et al., 2020), y en otro no fue mejor que el placebo ni que un probiótico (Shmalberg et al., 2019); además altera la microbiota intestinal.
• Loperamida: antidiarreico opioide útil a corto plazo en la diarrea acuosa sin fiebre ni sangre. No debe usarse en perros con la mutación del gen ABCB1 (MDR1), como el Collie, el Pastor Australiano y sus cruzas, por el riesgo de toxicidad neurológica, ni cuando se sospecha diarrea infecciosa o sepsis.
• Reevaluar si la diarrea dura más de 3 a 5 días, hay sangre, fiebre o decaimiento, o coincide con el nadir de neutrófilos.

Cistitis hemorrágica estéril

La ciclofosfamida produce acroleína, irritante del urotelio. A dosis máxima tolerada, en 216 perros con linfoma tratados con 200 mg/m² IV, la cistitis hemorrágica estéril se presentó en 9% de los que no recibieron furosemida y en 1.2% de los que recibieron furosemida IV a 2.2 mg/kg junto con la ciclofosfamida, y en los primeros apareció temprano en el tratamiento (Charney et al., 2003). Con ciclofosfamida PO a dosis máxima tolerada (mediana de 239 mg/m²) y furosemida PO a alrededor de 1 mg/kg, se sospechó en 2 de 81 perros (2.5%) (Iwaki et al., 2022). Es decir, con furosemida concurrente el riesgo se vuelve muy bajo, aunque no desaparece. Con ciclofosfamida metronómica a largo plazo, 21.7% de 115 perros desarrolló cistitis hemorrágica estéril, y la furosemida PO concurrente redujo la incidencia de 30.3% a 10.2% (Setyo et al., 2017). Se manifiesta con hematuria, estranguria y polaquiuria con urocultivo negativo. Se suspende la ciclofosfamida (habitualmente se sustituye por clorambucilo), se controlan el dolor y la inflamación y se tratan las infecciones secundarias.

Otras complicaciones del paciente con mastocitoma

La manipulación de un mastocitoma grande (palpación intensa, aspirado o cirugía) puede causar degranulación con edema local, eritema, hipotensión y signos digestivos. Antes de manipularlo conviene premedicar con antihistamínicos H1 y H2, y tratar la hipotensión con fluidos y, si es grave, como anafilaxia.

Enfoques emergentes o con evidencia limitada

Los siguientes enfoques tienen evidencia veterinaria preliminar (series retrospectivas pequeñas, estudios sin grupo control o extrapolación de medicina humana) y deben distinguirse del estándar de cuidado descrito arriba:

• Glucagón en infusión continua para la hipoglucemia refractaria: útil como complemento de la dextrosa en series pequeñas (Datte et al., 2016).
• Toceranib en el insulinoma metastásico o recurrente: en 30 perros, la mayoría de los evaluables mostró respuesta completa, parcial o enfermedad estable, sin estudios prospectivos aleatorizados (Sheppard-Olivares et al., 2022).
• Predicción del riesgo de lisis tumoral con factores clínicos: los cuatro factores propuestos (L-asparaginasa inicial, enfermedad renal crónica, pérdida de peso y acidosis) provienen de 24 perros y requieren validación (Yamazaki et al., 2026).
• Calculadoras preoperatorias del riesgo de malignidad esplénica basadas en variables de laboratorio y ultrasonido; ayudan en la conversación con el propietario pero no sustituyen la histopatología.
• Crofelemer para la diarrea inducida por quimioterapia: recibió aprobación condicional de la FDA para esta indicación en perros y las guías de oncología de la AAHA lo mencionan como opción (AAHA, 2026b); la evidencia clínica publicada todavía es limitada.
• Dexrazoxano en extravasación de doxorrubicina: aunque se considera el tratamiento de elección, la evidencia en perros proviene de una serie de cuatro casos; la dosis y el momento óptimos no están establecidos (Venable et al., 2012).

Resumen: manejo inmediato y cuándo referir

Emergencia	Manejo inmediato	Cuándo referir
Derrame pleural maligno	Oxígeno, toracocentesis terapéutica y diagnóstica; quimioterapia si es linfoma	Derrame recurrente que requiere drenaje permanente, quilotórax refractario, piotórax quirúrgico
Obstrucción de vías aéreas altas	Oxígeno, sedación, enfriamiento, corticosteroides tras muestrear, intubación si es necesario	Traqueostomía, cirugía de la masa
Taponamiento cardíaco	Pericardiocentesis inmediata con monitoreo electrocardiográfico	Ecocardiografía; pericardiectomía si recurre tras la segunda punción; masa resecable
Hemoabdomen	Fluidos, transfusión, analgesia, coagulación, electrocardiograma, radiografías de tórax	Esplenectomía; inestabilidad refractaria o CID con sangrado
Hipercalcemia	Muestras primero; NaCl 0.9%, tratar la causa, furosemida y bisfosfonatos con el paciente hidratado	Refractaria, lesión renal oligúrica, arritmias
Hipoglucemia	Dextrosa en bolos pequeños y lentos, infusión de dextrosa, corticosteroides, glucagón	Cirugía del insulinoma; hipoglucemia refractaria
Lisis tumoral	Prevenir en pacientes de riesgo; fluidos sin potasio, manejo de la hiperkalemia	Oliguria o anuria, hiperkalemia refractaria, CID
Convulsiones	Benzodiacepina IV o intranasal, levetiracetam, glucosa y calcio, control de la temperatura	Estado epiléptico refractario, hipertensión intracraneal, paresia aguda, hiperviscosidad
Dolor agudo	Analgesia multimodal con opioide en infusión, ketamina, lidocaína (perros), AINE	Dolor refractario o con solución quirúrgica o radioterápica
Obstrucción urinaria	Cateterismo, AINE, antagonistas alfa-1, quimioterapia	Stent uretral si recurre
Obstrucción gastrointestinal	Soporte; quimioterapia si es parcial y linfoma	Obstrucción completa, perforación, neoplasia no linfomatosa
Fractura patológica	Analgesia, férula, radiografías de tórax	Amputación o estabilización paliativa, radioterapia
Neutropenia febril	Antibiótico oral (afebril) o IV hospitalizado (fiebre)	Sepsis, hipotensión, sin posibilidad de hospitalizar
Extravasación	Detener, aspirar, compresa y antídoto específicos; dexrazoxano en menos de 6 horas	Volumen grande, dolor progresivo, necrosis
Hipersensibilidad	Suspender, antihistamínico, corticosteroide, fluidos, epinefrina	Anafilaxia que no responde

Puntos clave para el clínico

• El marco de trabajo en cada emergencia es reconocer, actuar con los recursos de la consulta y referir cuando el paciente necesita un procedimiento o un monitoreo que la clínica no ofrece.
• Toracocentesis y pericardiocentesis son procedimientos del oncólogo: alivian de inmediato y aportan el diagnóstico. No hay que esperar la imagen completa si el paciente está inestable.
• Un líquido pericárdico que no coagulaconfirma su origen pericárdico pero no distingue el hemangiosarcoma del derrame idiopático; la troponina I y el ecocardiograma orientan mejor.
• La regla de los dos tercios debe reemplazarse: sin hemoabdomen la mayoría de las masas esplénicas son benignas, y aun con hemoabdomen los estudios prospectivos encuentran más de un tercio de lesiones benignas. No asumir hemangiosarcoma sin histopatología.
• En la hipercalcemia, primero las muestras (citología, citometría de flujo, biopsia, PARR) y la rehidratación con NaCl 0.9%; la furosemida y los bisfosfonatos solo con el paciente hidratado.
• En la hipoglucemia por insulinoma, la dextrosa se da en bolos pequeños y lentos seguidos de infusión; los bolos grandes provocan hipoglucemia de rebote.
• La lisis tumoral se previene mejor de lo que se trata: identificar al paciente de alto riesgo (gran carga tumoral, enfermedad renal, deshidratación, acidosis) y vigilar los electrolitos en los días 2 a 5.
• Toda convulsión en un paciente oncológicoexige medir glucosa y calcio de inmediato; el midazolam intranasal es una alternativa eficaz cuando no hay vía IV.
• El dolor agudo se trata con analgesia multimodal y se reevalúa con escalas validadas; el dolor óseo se beneficia de la radioterapia paliativa y los bisfosfonatos.
• En la neutropenia febril la decisión depende del estado del paciente: alerta y afebril se maneja ambulatoriamente; con fiebre o mal estado, hospitalización con antibióticos IV de amplio espectro.
• Si se administra doxorrubicina, el dexrazoxano debe estar físicamente en la clínica; el carboplatino también debe tratarse como vesicante.
• La conversación con el propietario es parte del tratamiento: el pronóstico de la emergencia y el del cáncer deben explicarse por separado.

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