Sarcomas de Tejidos Blandos en Perros
Los sarcomas de tejidos blandos (también llamados neoplasias de células fusocelulares o mesenquimales) son un grupo heterogéneo de neoplasias que afectan tejidos blandos de origen mesenquimal y que constituyen aproximadamente el 15% de las neoplasias cutáneas/subcutáneas en el perro. En perros, el desarrollo de algunos sarcomas se ha relacionado con un previo proceso inflamatorio como radiación, trauma, cuerpos extraños, implantes ortopédicos y parásitos (Spirocerca lupi). La mayoría de estas neoplasias aparecen en perros de edad media a avanzada y su clasificación tiene como base el que comparten una apariencia patológica y comportamiento clínico similar. Estas neoplasias son originadas a partir de tejido mesenquimal como tejido mmuscular, neurovascular, fascial, tejido fibroso y adiposo. Las neoplasias dentro de este grupo incluyen: fibrosarcoma, tumor de la vaina nerviosa periférica (neurofibrosarcoma, schwannoma), hemangiopericitoma, mixosarcoma, liposarcoma, sarcoma de células sinoviales, leiomiosarcoma y rabdomiosarcoma. Algunos autores incluyen al sarcoma histiocítico (en su forma diseminada recibe el nombre de sarcoma histiocítico diseminado o histiocitosis maligna) dentro de este grupo; sin embargo esta neoplasia tiene su origen a partir de células histiocíticas y su correcta clasificación es dentro de las neoplasias de células redondas; además de que su comportamiento clínico difiere sobre el grupo de sarcomas de tejido blando. Un tumor con clasificación controversial dentro de este grupo es el histiocitoma maligno fibroso, el cual por algunos autores es clasificado como un sarcoma histiocítico; sin embargo otros autores señalan que se desarrolla a partir de un componente mesenquimal maligno; por lo que en ocasiones es considerado dentro del grupo de los sarcomas de tejido blando. El hemangiosarcoma es otro sarcoma de tejido blando que no se considera dentro del grupo de sarcomas de tejidos blandos, ya que en general tiene un comportamiento mucho más agresivo. El osteosarcoma y condrosarcoma tamboco están considerados dentro del grupo de sarcomas de tejidos blandos.
Los sarcomas te tejidos blandos comparten características similares en cuanto a su comportamiento biológico. Estos pueden ser originados en cualquier órgano, sin embargo el sitio más común es el tejido subcutáneo. Los sarcomas de tejidos blandos normalmente se presentan como un tumor de crecimiento lento en cualquier parte del cuerpo; sin embargo en algunos casos el crecimiento puede ser rápido. Generalmente son suaves a firmes, irregulares, lobulados y adheridos a tejido subyacente y en ocasiones a la piel. En los tumores de la vaina nerviosa periférica que afectan al plexo braquial o lumbosacro, generalmente causan dolor, claudicación, atrofia muscular y en ocasiones parálisis del miembro afectado. Los aspirados con aguja para citología son recomendados para establecer un diagnóstico presuntivo y excluir otras diferenciales como abscesos, quistes, lipomas o mastocitoma. Debido a que muchas de estas neoplasias pueden presentar necrosis e inflamación, con frecuencia se obtienen resultados inconclusos con citología y una biopsia incisional para histopatología es recomendada antes de cirugía para poder planear esta adecuadamente, con el objetivo de realizar una remoción completa con márgenes quirúrgicos apropiados. Las biopsias excisionales no son recomendadas ya que en la mayoría de los casos la remoción será incompleta y dificulta la realización de una segunda cirugía. La realización de imagenología avanzada antes de cirugía es ideal antes de que esta sea realizada para establecer con mayor claridad la localización del tumor y su invasividad. También se recomienda tomar radiografías torácicas (3 vistas) y exámenes de laboratorio prequirúrgicos. De encontrarse evidencia de metástasis, la opción de cirugía debe de ser reconsiderada. La cirugía con márgenes quirúrgicos completos es el tratamiento de elección. Se recomienda, de ser posible más de 3 cm de márgenes y en profundidad, al menos un plano tisular más allá de la localización del tumor. El tejido removido quirúrgicamente debe de ser enviado completamente para su estudio histopatológico, confirmación diagnóstica, establecimiento del grado histológico y evaluación de márgenes quirúrgicos.
Grado
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Diferenciación
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Índice Mitótico
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Necrosis
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1
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Bien diferenciado
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0-9
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No
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2
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Intermedia
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10-19
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<50%
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3
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Pobremente diferenciado
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>20
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>50%
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Dependiendo de las características y grado histopatológico el uso de la terapia adyuvante es determinado. Si una remoción completa en un grado 1 y 2 (grado bajo) generalmente no es necesario realizar quimioterapia adyuvante; sin embargo en el caso de un grado 3 (o 2-grado alto) la utilización de quimioterapia sistémica utilizando protocolos que contengan doxorrubicina es recomendado por 4 a 5 ciclos. (Protocolo VAC, AC o doxorrubicina como único agente). Con la presencia de metástasis, el uso de quimioterapia paliativa es recomendado. En ocasiones la quimioterapia neoadyuvante es iniciada (2 ciclos antes de cirugía) con el fin de reducir el tamaño del tumor y facilitar la cirugía; sin embargo esta es efectiva generalmente únicamente en sarcomas de alto grado (grado 3 y 2-grado alto) y generalmente se obtienen remisiones parciales en un aproximado del 25 a 30% de los casos.
Si la remoción es incompleta, una segunda cirugía, siempre que esta sea posible, es recomendada. Si una segunda cirugía no es posible, la mejor recomendación es utilizar radioterapia para controlar la enfermedad local residual; esta es considerada ser curativa en más del 85% de los casos de grado 1 y 2 (grado bajo). En el caso de tumores de alto grado (grado 3 y 2-grado alto) la quimioterapia sistémica adyuvante es recomendada por 4 a 5 ciclos.
Una alternativa de tratamiento para sarcomas de tejido blando de grado bajo con remoción incompleta del tumor es la utilización de quimioterapia metronómica como terapia antiangiogénica, o bien el uso de medicamentos antiangiogénicos como los inhibidores de los receptores de la tirosina kinasa R-PDGF y R-VEGF. Como terapia metronómica se recomienda la utilización de agentes quimioterapéuticos alquilantes en dosis baja, como clorambucilo (4 a 5 mg/m2 cada 48 hrs o Lunes, Miércoles y Viernes) junto con antiinflamatorios no esteroidales (AINEs). Otra opción, recomendada es utilizar ciclofosfamida (10 a 15 mg/m2 cada 48 hrs), sin embargo debido al riesgo de desarrollar cistitis hemorrágica estéril con el uso prolongado de ciclofosfamida, en la actualidad recomiendo utilizar protocolos con clorambucilo ( y no utilizar ciclofosfamida). De ser posible, es razonable utilizar toceranib (Palladia) tres veces por semana alternando con el clorambucilo. O bien, masitinib una vez al día junto la dosis metronomica de clorambucilo.
Otra opción de tratamiento para sarcomas de tejido blando de grado bajo con remoción quirúrgica incompleta es la utilización de quimioterapia intralesional (sublesional) utilizando 5-Fluorouracilio (150 mg/m2) en una dilución 1:1 a 1:2 con aceite de ajonjolí grado farmacéutico. El tratamiento es administrado por 4 tratamientos semanales continuados por 4 tratamientos bisemanales.
