Sarcomas de tejidos blandos en perros

Francisco J. Alvarez Berger DVM, MS, DACVIM (Oncología)

Los sarcomas de tejidos blandos, también llamados neoplasias de células fusiformes o mesenquimales, son un grupo heterogéneo de neoplasias originadas en tejidos de origen mesenquimal que comparten una apariencia histológica y un comportamiento clínico similares: crecimiento localmente invasivo, alta tendencia a la recurrencia local cuando la cirugía es incompleta y un riesgo de metástasis que depende principalmente del grado histológico. Constituyen entre 8% y 15% de las neoplasias cutáneas y subcutáneas del perro. Este escrito revisa su clasificación, presentación clínica, diagnóstico, grado histológico, tratamiento quirúrgico y adyuvante (radioterapia, electroquimioterapia, quimioterapia, terapia metronómica, inhibidores de tirosina cinasa y quimioterapia intralesional), los protocolos, el pronóstico y los enfoques emergentes.

Epidemiología, etiología y clasificación

Epidemiología

Los sarcomas de tejidos blandos constituyen entre 8% y 15% de las neoplasias cutáneas y subcutáneas en el perro. La mayoría aparece en perros de edad media a avanzada (de 5 a 17 años), con mayor frecuencia en razas medianas y grandes. Más de la mitad se localiza en las extremidades, alrededor de 35% en el tronco y alrededor de 5% en la cabeza (Moretti y Bufalari, 2024).

Etiología

En la mayoría de los casos la causa es desconocida. En perros, el desarrollo de algunos sarcomas se ha relacionado con un proceso inflamatorio previo, como la radiación, el traumatismo, los cuerpos extraños, los implantes ortopédicos y los parásitos (Spirocerca lupi, asociado al sarcoma esofágico).

Clasificación

Estas neoplasias se originan a partir de tejido mesenquimal, como el tejido muscular, neurovascular, fascial, fibroso y adiposo. Dentro de este grupo se incluyen:

• Fibrosarcoma.
• Tumor de la vaina nerviosa periférica:neurofibrosarcoma y schwannoma.
• Tumores de la pared perivascular: incluyen el hemangiopericitoma, que actualmente se clasifica dentro de este grupo junto con el miopericitoma y otros tumores derivados de las células murales de los vasos (Avallone et al., 2007).
• Mixosarcoma.
• Liposarcoma.
• Leiomiosarcoma.
• Rabdomiosarcoma.
• Sarcoma indiferenciado: incluye las neoplasias que antes se llamaban histiocitoma fibroso maligno. Este término ya no se acepta: estas neoplasias no son de origen histiocítico, por lo que ya no se consideran una enfermedad histiocítica y se agrupan con los sarcomas de tejidos blandos.

Otras neoplasias que suelen discutirse junto con este grupo, pero que no se consideran dentro de él por su comportamiento diferente, son:

• Sarcoma histiocítico: algunos autores lo incluyen dentro de este grupo; sin embargo, se origina a partir de células histiocíticas, su correcta clasificación es dentro de las neoplasias de células redondas y su comportamiento clínico difiere del de los sarcomas de tejidos blandos. En su forma diseminada recibe el nombre de sarcoma histiocítico diseminado (antes histiocitosis maligna).
• Hemangiosarcoma: es un sarcoma de tejido blando que no se considera dentro de este grupo, ya que en general tiene un comportamiento mucho más agresivo.
• Osteosarcoma y condrosarcoma: tampoco se consideran dentro de este grupo.
• Otros: el sarcoma sinovial, el fibrosarcoma oral, el tumor del estroma gastrointestinal y los tumores de la vaina nerviosa del plexo braquial o lumbosacro suelen excluirse de este grupo y de los estudios en los que se basan los datos de grado, recurrencia y pronóstico de este escrito, que corresponden a sarcomas cutáneos y subcutáneos (Moretti y Bufalari, 2024). Las razones son distintas para cada uno:
  • Sarcoma sinovial: sí depende del grado histológico, que junto con el estadio clínico influyó de manera significativa en la supervivencia y el intervalo libre de enfermedad (Vail et al., 1994). Se considera por separado porque se origina en las articulaciones y no en el tejido subcutáneo, se gradúa con sus propios criterios, tiene un riesgo de metástasis a ganglios linfáticos regionales y pulmones de 8% a 32% al diagnóstico y su tratamiento de elección suele ser la amputación. Además, muchos tumores articulares antes diagnosticados como sarcoma sinovial son en realidad sarcomas histiocíticos (positivos a CD18), con un pronóstico mucho peor, por lo que la inmunohistoquímica es indispensable (Craig et al., 2002).
  • Fibrosarcoma oral: el grado histológico puede ser engañoso, ya que puede verse histológicamente de bajo grado y comportarse de manera agresiva, con metástasis a ganglio regional en 20% y pulmonar en 12% en la serie original (Ciekot et al., 1994).
  • Tumores de la vaina nerviosa del plexo y tumor del estroma gastrointestinal: su localización condiciona el tratamiento y el pronóstico más que el grado.

Presentación clínica y comportamiento por subtipo

Presentación clínica

Los sarcomas de tejidos blandos comparten características similares en cuanto a su comportamiento biológico. Pueden originarse en cualquier órgano; sin embargo, el sitio más común es el tejido subcutáneo. Normalmente se presentan como un tumor de crecimiento lento en cualquier parte del cuerpo, aunque en algunos casos el crecimiento puede ser rápido. Generalmente son suaves a firmes, irregulares, lobulados y adheridos al tejido subyacente y, en ocasiones, a la piel.

Una característica importante es la pseudocápsula: el tumor parece bien delimitado, pero está rodeado por una capa de tejido comprimido que contiene proyecciones microscópicas de células neoplásicas. Por esta razón, la extirpación siguiendo el plano de la pseudocápsula (“enucleación” o “pelar” el tumor) deja enfermedad residual y es la principal causa de recurrencia local (Bray, 2017).

Comportamiento por subtipo

• Tumores de la pared perivascular (hemangiopericitoma): son frecuentes en las extremidades; tienen bajo potencial metastásico, pero alta tendencia a la recurrencia local si la extirpación es incompleta.
• Tumores de la vaina nerviosa periférica: los que se localizan en el tejido subcutáneo se comportan como los demás sarcomas de tejidos blandos. Los que afectan al plexo braquial o lumbosacro, o a las raíces nerviosas, generalmente causan dolor, claudicación crónica progresiva, atrofia muscular y, en ocasiones, parálisis del miembro afectado; con frecuencia se confunden con problemas ortopédicos. En una serie de 51 perros, el pronóstico con tratamiento quirúrgico fue de reservado a malo, y los tumores que invadían el canal vertebral tendieron a tener intervalos libres de recurrencia y supervivencias más cortos que los limitados al plexo (Brehm et al., 1995).
• Liposarcoma y fibrosarcoma: en un estudio de reexcisión de sarcomas extirpados de manera incompleta, estos dos tipos histológicos se asociaron con un mayor riesgo de recurrencia local (Bacon et al., 2007).
• Sarcomas de alto grado (grado 3):independientemente del tipo histológico, tienen mayor riesgo de metástasis, principalmente a pulmones y, con menor frecuencia, a ganglios linfáticos regionales.

Diagnóstico y estadificación

Citología

Los aspirados con aguja fina para citología se recomiendan para establecer un diagnóstico presuntivo y excluir otros diagnósticos diferenciales, como abscesos, quistes, lipomas o mastocitomas. Debido a que muchas de estas neoplasias pueden presentar necrosis e inflamación, y a que las células mesenquimales se exfolian poco, con frecuencia se obtienen resultados no concluyentes.

Biopsia

Se recomienda una biopsia incisional (con sacabocados, con aguja tipo Tru-Cut o en cuña) para histopatología antes de la cirugía, con el fin de confirmar el diagnóstico y conocer el grado, lo que permite planear de manera adecuada una extirpación completa con márgenes quirúrgicos apropiados. La biopsia debe tomarse de manera que el trayecto pueda incluirse en la cirugía definitiva. Las biopsias excisionales no se recomiendan, ya que en la mayoría de los casos la extirpación será incompleta y dificultará la realización de una segunda cirugía.

Estadificación

• Imagen avanzada: antes de la cirugía, lo ideal es realizar tomografía computarizada o resonancia magnética para establecer con mayor claridad la localización del tumor, su relación con estructuras adyacentes y su invasividad; la tomografía permite, además, evaluar los pulmones en el mismo estudio.
• Radiografías torácicas: en tres proyecciones, si no se realiza tomografía.
• Ganglios linfáticos regionales: palpación y, si están aumentados de tamaño, citología.
• Exámenes de laboratorio prequirúrgicos:hemograma, química sanguínea y examen general de orina.

De encontrarse evidencia de metástasis, la opción de la cirugía debe reconsiderarse.

Grado histológico y factores pronósticos

Grado histológico

El tejido extirpado quirúrgicamente debe enviarse completo para su estudio histopatológico, la confirmación del diagnóstico, el establecimiento del grado histológico y la evaluación de los márgenes quirúrgicos. El grado se basa en la diferenciación, el índice mitótico y el porcentaje de necrosis:

Grado	Diferenciación	Índice mitótico (por 10 campos de 400×)	Necrosis
1	Bien diferenciado	0 a 9	No
2	Intermedia	10 a 19	Menos de 50%
3	Pobremente diferenciado	20 o más	Más de 50%

En el sistema publicado, cada criterio recibe una puntuación y el grado se asigna según la suma (Dennis et al., 2011; Avallone et al., 2021):

Criterio	Puntuación
Diferenciación: semejante al tejido mesenquimal adulto normal	1
Diferenciación: tipo histológico identificable, pero poco diferenciado	2
Diferenciación: indiferenciado o de tipo desconocido	3
Índice mitótico: 0 a 9	1
Índice mitótico: 10 a 19	2
Índice mitótico: 20 o más	3
Necrosis: ausente	0
Necrosis: 50% o menos	1
Necrosis: más de 50%	2
Puntuación total	Grado 1: 3 o menos; grado 2: 4 a 5; grado 3: 6 o más

La mayoría de los sarcomas de tejidos blandos son de grado 1 (hasta 84% en algunas series), y los de grado 3 son poco frecuentes en la práctica general (hasta 7%), aunque representan cerca de 29% en los centros de referencia (Moretti y Bufalari, 2024).

Factores pronósticos

• Márgenes quirúrgicos: son el principal factor que determina la recurrencia local. En un metaanálisis, la recurrencia fue de 9.8% con márgenes libres de tumor y de 33.3% con márgenes infiltrados (Milovancev et al., 2019, citado por Chiti et al., 2021). En un estudio que clasificó los márgenes en tres categorías, la incidencia acumulada de recurrencia a 3 años fue de 7% con márgenes libres (más de 3 mm), de 23% con márgenes limpios pero cercanos (1 a 3 mm) y de 41% con márgenes infiltrados (Chiti et al., 2021).
• Grado histológico: predice el riesgo de recurrencia y de metástasis. Con márgenes estrechos, la recurrencia se ha reportado en alrededor de 7% de los sarcomas de grado 1, 34% de los de grado 2 y 75% de los de grado 3 (McSporran, 2009). La metástasis se ha reportado en 7% a 13% de los sarcomas de grado 1, en 7% a 33% de los de grado 2 y en 22% a 44% de los de grado 3 (Dennis et al., 2011).
• Índice mitótico: un índice mayor de 9 por 10 campos se asocia con menor supervivencia, y un índice de 20 o más con mayor probabilidad de muerte relacionada con el tumor (Kuntz et al., 1997).
• Recurrencia local previa: los tumores recurrentes son más difíciles de controlar y requieren cirugías más agresivas.

Tratamiento local: cirugía, radioterapia y electroquimioterapia

Cirugía

La cirugía con márgenes quirúrgicos completos es el tratamiento de elección. La primera cirugía es la que tiene la mayor probabilidad de ser curativa, por lo que debe planearse con base en la biopsia y la imagen.

• Márgenes recomendados: se recomiendan, de ser posible, márgenes laterales de 2 a 3 cm o más y, en profundidad, al menos un plano tisular (fascial) más allá de la localización del tumor. En sarcomas pequeños y de bajo grado, márgenes laterales de más de 1 cm con un plano fascial profundo lograron el control local en 14 de 14 perros (Banks y Straw, 2004, citado por Bacon, 2011); sin embargo, aún no existe una prueba confiable que permita predecir el margen que necesita cada tumor (Bray, 2017).
• Extirpación marginal planeada: en sarcomas de bajo grado de las extremidades distales, donde los márgenes amplios no son posibles, la extirpación marginal tuvo una recurrencia de alrededor de 11% (Stefanello et al., 2008). Es una opción razonable cuando la alternativa es la amputación, con vigilancia estrecha o radioterapia adyuvante.
• Envío de la muestra: los márgenes deben marcarse con tinta y el tejido enviarse completo para su evaluación.

Extirpación incompleta

Si la extirpación es incompleta, se recomienda una segunda cirugía siempre que sea posible. En 41 perros sometidos a reexcisión de la cicatriz poco después de una cirugía inadecuada, con márgenes de 0.5 a 3.5 cm, se encontró tumor residual en 22%, la recurrencia local fue de 15% y la metástasis de 10%, con una mediana de seguimiento de 816 días (Bacon et al., 2007).

Radioterapia

Si una segunda cirugía no es posible, la mejor recomendación es utilizar radioterapia para controlar la enfermedad residual local; en mi experiencia, es curativa en más de 85% de los casos de grado 1 y 2 (grado bajo).

• Radioterapia adyuvante con intención curativa: se inicia de 2 a 4 semanas después de la cirugía, una vez que la herida ha cicatrizado, generalmente con 15 a 20 fracciones durante 3 a 4 semanas. Con cirugía y radioterapia, el control local reportado es de 50% a 90% a 3 a 5 años (McKnight et al., 2000; Forrest et al., 2000). En 48 perros con sarcomas extirpados de manera incompleta, la mediana del intervalo libre de enfermedad fue de 1,082 días (McKnight et al., 2000).
• Radioterapia hipofraccionada: en 40 perros con sarcomas de las extremidades extirpados de manera incompleta, tratados con 4 fracciones semanales (32 a 36 Gy), el intervalo libre de enfermedad medio fue de 63 meses, y 20% murió por metástasis (Demetriou et al., 2008).
• Radioterapia en enfermedad macroscópica: los sarcomas de tejidos blandos son relativamente radiorresistentes cuando hay tumor visible; la radioterapia sola en enfermedad macroscópica logra un control de alrededor de un año, por lo que su principal papel es el tratamiento de la enfermedad microscópica.
• Radioterapia estereotáctica: en 35 perros con sarcomas no operables o con enfermedad macroscópica, tratados principalmente con 3 fracciones de 9 Gy, la respuesta objetiva fue de 46% (11% completa) y el resto tuvo enfermedad estable, con una mediana de supervivencia libre de progresión de 521 días y de supervivencia de 713 días; los tumores de grado 3 y los localizados fuera de las extremidades tuvieron peor resultado (Gagnon et al., 2020).

Electroquimioterapia

La electroquimioterapia es una opción eficaz para el control local de la enfermedad residual después de una extirpación incompleta, sobre todo cuando no es posible una segunda cirugía o la radioterapia no está disponible. Consiste en aplicar pulsos eléctricos que aumentan de manera transitoria la permeabilidad de la membrana celular (electroporación), lo que incrementa la entrada a la célula y la citotoxicidad de fármacos como la bleomicina y el cisplatino. Puede aplicarse durante la cirugía, sobre el lecho quirúrgico y los bordes de la herida, o en el posoperatorio sobre la cicatriz, y generalmente se realiza bajo sedación o anestesia general.

• Electroquimioterapia adyuvante con bleomicina: en 22 perros con sarcomas de alto grado extirpados de manera incompleta, tratados con bleomicina y pulsos eléctricos sobre el lecho quirúrgico, la respuesta fue de 95%, con un tiempo medio a la recurrencia de 730 días; la única toxicidad fue la dehiscencia de la herida en 3 perros (Spugnini et al., 2007).
• Bleomicina y cisplatino: en 30 perros con sarcomas extirpados de manera incompleta, tratados con bleomicina IV (20 mg/m²) y cisplatino infiltrado en el lecho quirúrgico y los márgenes (0.5 mg/cm²), seguidos de pulsos eléctricos y una segunda sesión 2 semanas después, solo 4 perros presentaron recurrencia, con una mediana estimada del intervalo libre de enfermedad de 857 días, y el tratamiento fue bien tolerado (Spugnini et al., 2019).
• Electroquimioterapia intraoperatoria o adyuvante: en 52 perros con 54 sarcomas, la recurrencia fue de 23% con la aplicación intraoperatoria y de 25% con la adyuvante; en los 4 tumores tratados solo con electroquimioterapia hubo 2 remisiones completas, una parcial y una enfermedad estable. La toxicidad local fue leve en 67% de los casos y fue mayor con voltajes más altos (Torrigiani et al., 2019).

La evidencia proviene de estudios retrospectivos y sin grupo control, por lo que no puede compararse directamente con la radioterapia; sin embargo, es un tratamiento de bajo costo, de pocas sesiones y con buena tolerancia, por lo que es una alternativa razonable para el control local de la enfermedad residual.

Quimioterapia, terapia metronómica, inhibidores e intralesional

Quimioterapia sistémica

Dependiendo de las características y del grado histopatológico, se determina el uso de la terapia adyuvante:

• Grado 1 y 2 con extirpación completa:generalmente no es necesario realizar quimioterapia adyuvante.
• Grado 3 (o grado 2 de alto grado): se recomienda la quimioterapia sistémica con protocolos que contengan doxorrubicina por 4 a 5 ciclos (protocolo VAC, AC o doxorrubicina como agente único), tanto si la extirpación fue completa como si fue incompleta.
• Metástasis: se recomienda la quimioterapia paliativa.
• Quimioterapia neoadyuvante: en ocasiones se inicia (2 ciclos antes de la cirugía) con el fin de reducir el tamaño del tumor y facilitar la cirugía; sin embargo, generalmente es efectiva únicamente en sarcomas de alto grado (grado 3 y grado 2 de alto grado), y en mi experiencia se obtienen remisiones parciales en aproximadamente 25% a 30% de los casos.

El beneficio de la quimioterapia adyuvante no está demostrado de manera concluyente. En 39 perros con sarcomas de alto grado, 21 de los cuales recibieron doxorrubicina adyuvante, la mediana del intervalo libre de enfermedad fue de 724 días y la de supervivencia de 856 días, sin una asociación significativa entre la doxorrubicina y el resultado (Selting et al., 2005). Aun así, por el riesgo de metástasis de los sarcomas de alto grado, su uso sigue siendo razonable.

Terapia metronómica

Una alternativa de tratamiento para los sarcomas de tejidos blandos de grado bajo con extirpación incompleta es la quimioterapia metronómica como terapia antiangiogénica, o bien el uso de fármacos antiangiogénicos, como los inhibidores de los receptores tirosina cinasa del PDGF y del VEGF.

• Evidencia publicada: en perros con sarcomas extirpados de manera incompleta, la ciclofosfamida a dosis baja (10 mg/m² cada 24 o cada 48 horas) con piroxicam prolongó de manera significativa el intervalo libre de enfermedad en comparación con controles históricos; los efectos adversos fueron gastrointestinales leves en 23%, cistitis hemorrágica estéril en 10% y azotemia en 7% (Elmslie et al., 2008). La ciclofosfamida a 15 mg/m² diarios redujo los linfocitos T reguladores y la densidad de microvasos tumorales (Burton et al., 2011). En 20 perros, la combinación de radioterapia con quimioterapia metronómica (ciclofosfamida, talidomida y piroxicam) se asoció con una mediana de supervivencia de 757 días frente a 286 días con radioterapia sola (Cancedda et al., citado por Petrucci et al., 2024).
• Protocolo del autor: como terapia metronómica recomiendo utilizar agentes quimioterapéuticos alquilantes a dosis baja, como el clorambucilo (4 a 5 mg/m² cada 48 horas, o lunes, miércoles y viernes), junto con antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Otra opción es la ciclofosfamida (10 a 15 mg/m² cada 48 horas); sin embargo, debido al riesgo de desarrollar cistitis hemorrágica estéril con su uso prolongado, en la actualidad recomiendo utilizar protocolos con clorambucilo y no utilizar ciclofosfamida.

Inhibidores de tirosina cinasa

De ser posible, es razonable utilizar toceranib (Palladia) tres veces por semana, alternando con el clorambucilo, o bien masitinib una vez al día junto con la dosis metronómica de clorambucilo. La evidencia específica en sarcomas de tejidos blandos es limitada: el toceranib produjo respuestas objetivas en sarcomas de tejidos blandos en su estudio fase I (London et al., 2003), y la combinación de clorambucilo y toceranib fue bien tolerada en 38 perros con diversas neoplasias sólidas, incluidos algunos sarcomas, con efectos adversos principalmente de grado 1 y 2 (Lai et al., 2024). También se ha reportado el control paliativo de un sarcoma recurrente con imatinib (Vet Med Czech, 2018).

Quimioterapia intralesional

Otra opción de tratamiento para los sarcomas de tejidos blandos de grado bajo con extirpación quirúrgica incompleta es la quimioterapia intralesional (sublesional) con 5-fluorouracilo (150 mg/m²) en una dilución 1:1 a 1:2 con aceite de ajonjolí grado farmacéutico. El tratamiento se administra en 4 aplicaciones semanales, seguidas de 4 aplicaciones bisemanales.

Protocolos

Quimioterapia adyuvante en sarcomas de alto grado (4 a 5 ciclos)

Protocolo	Fármaco y dosis	Frecuencia
Doxorrubicina como agente único	Doxorrubicina 30 mg/m² IV (1 mg/kg en perros de menos de 15 kg)	Cada 21 días
AC	Doxorrubicina 30 mg/m² IV (1 mg/kg en perros de menos de 15 kg)	Día 1, cada 21 días
	Ciclofosfamida 200 mg/m² PO o IV	Día 1 a 3 del ciclo, cada 21 días
VAC	Doxorrubicina 30 mg/m² IV (1 mg/kg en perros de menos de 15 kg)	Día 1, cada 21 días
	Ciclofosfamida 200 mg/m² PO o IV	Día 1 a 3 del ciclo, cada 21 días
	Vincristina 0.5 a 0.75 mg/m² IV	Días 8 y 15, cada 21 días

Terapia metronómica y antiangiogénica en sarcomas de bajo grado con extirpación incompleta

Protocolo	Fármaco y dosis	Frecuencia
Clorambucilo con AINE (de elección)	Clorambucilo 4 a 5 mg/m² PO	Cada 48 horas, o lunes, miércoles y viernes
	AINE (por ejemplo, piroxicam 0.3 mg/kg PO o meloxicam 0.1 mg/kg PO)	Cada 24 horas
Ciclofosfamida con AINE	Ciclofosfamida 10 a 15 mg/m² PO	Cada 48 horas (riesgo de cistitis hemorrágica estéril con el uso prolongado)
	AINE	Cada 24 horas
Clorambucilo con toceranib	Clorambucilo 4 a 5 mg/m² PO	Días alternos al toceranib
	Toceranib 2.1 a 2.5 mg/kg PO	Lunes, miércoles y viernes
Clorambucilo con masitinib	Clorambucilo 4 a 5 mg/m² PO	Cada 48 horas, o lunes, miércoles y viernes
	Masitinib 10 a 12.5 mg/kg PO	Cada 24 horas

Quimioterapia intralesional

Fármaco	Dosis y preparación	Frecuencia
5-fluorouracilo	150 mg/m² diluido 1:1 a 1:2 en aceite de ajonjolí grado farmacéutico, aplicado de manera intralesional (sublesional)	4 aplicaciones semanales, seguidas de 4 aplicaciones bisemanales

Pronóstico

En general, el pronóstico de los sarcomas de tejidos blandos es bueno cuando se logra el control local, y la mediana de supervivencia en los estudios publicados va de alrededor de 1,000 a más de 1,400 días (Dennis et al., 2011). Aun así, alrededor de uno de cada cinco perros afectados muere por la enfermedad (Bray, 2017).

Situación	Recurrencia local	Metástasis	Comentario
Grado 1 o 2 con extirpación completa	Baja (0% a 14% con márgenes libres)	Menos de 15%	Generalmente curativa sin tratamiento adyuvante
Grado 1 con márgenes estrechos	Alrededor de 7%	7% a 13%	Vigilancia o tratamiento local adicional
Grado 2 con márgenes estrechos	Alrededor de 34%	7% a 33%	Segunda cirugía o radioterapia
Grado 3 con márgenes estrechos	Alrededor de 75%	22% a 44%	Tratamiento local más quimioterapia sistémica
Extirpación incompleta con radioterapia adyuvante	Control local de 50% a 90% a 3 a 5 años	Depende del grado	Buen pronóstico en los de bajo grado

Fuentes: McSporran, 2009; Dennis et al., 2011; Chiti et al., 2021; McKnight et al., 2000.

Los sarcomas de alto grado tienen un pronóstico más reservado por su potencial metastásico, aunque muchos pacientes se benefician de la cirugía, con o sin radioterapia, y de la quimioterapia adyuvante. Los tumores de la vaina nerviosa del plexo braquial o lumbosacro, sobre todo cuando invaden el canal vertebral, tienen un pronóstico de reservado a malo.

Enfoques emergentes

Los siguientes enfoques se encuentran en evaluación y no forman parte del estándar de cuidado:

• Clasificación de márgenes en tres categorías: distinguir los márgenes “limpios pero cercanos” (1 a 3 mm) de los libres y de los infiltrados predice mejor el riesgo de recurrencia que la clasificación tradicional en completos e incompletos (Chiti et al., 2021).
• Electroquimioterapia combinada con inmunoterapia: se evalúa la electroquimioterapia combinada con la electrotransferencia de genes de interleucina 12 para potenciar la respuesta inmunitaria local (Moretti y Bufalari, 2024).
• Radioterapia estereotáctica: permite tratar tumores no operables en 1 a 3 sesiones, con respuestas objetivas en casi la mitad de los casos (Gagnon et al., 2020).
• Microbraquiterapia con holmio 166: en 7 perros, como tratamiento neoadyuvante, redujo el volumen tumoral en alrededor de 49% y facilitó la extirpación marginal (Moretti y Bufalari, 2024).
• Quimioterapia metronómica combinada con radioterapia o con inhibidores de tirosina cinasa: los resultados preliminares son alentadores, pero provienen de series pequeñas y retrospectivas.
• Secuenciación del tumor: se evalúa en grandes series para mejorar la predicción del comportamiento junto con el grado y los márgenes.

Puntos clave para el clínico

• Biopsia antes de operar: la citología con frecuencia no es concluyente; la biopsia incisional permite conocer el tipo y el grado y planear la cirugía. Evitar las biopsias excisionales.
• La primera cirugía es la más importante:márgenes laterales de 2 a 3 cm y al menos un plano fascial en profundidad; no seguir el plano de la pseudocápsula.
• Grado y márgenes: son los dos principales factores pronósticos; el grado predice la metástasis y los márgenes la recurrencia.
• Extirpación incompleta: segunda cirugía siempre que sea posible; si no, radioterapia, que es muy efectiva en la enfermedad microscópica de bajo grado, o electroquimioterapia, una alternativa eficaz, accesible y bien tolerada para el control local de la enfermedad residual.
• Alto grado: quimioterapia con doxorrubicina por 4 a 5 ciclos, aunque su beneficio no está demostrado de manera concluyente.
• Alternativas en bajo grado con extirpación incompleta: quimioterapia metronómica con clorambucilo y AINE (preferible a la ciclofosfamida por el riesgo de cistitis hemorrágica), con o sin toceranib o masitinib, o 5-fluorouracilo intralesional.
• Tumores de la vaina nerviosa del plexo:sospecharlos en perros con claudicación crónica progresiva y atrofia muscular; el pronóstico es reservado.
• Exclusiones: el sarcoma histiocítico, el hemangiosarcoma, el osteosarcoma y el condrosarcoma tienen un comportamiento distinto y no se manejan como sarcomas de tejidos blandos.

Referencias

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